7. Сложные анализы крови
Человеческая кровь — очень непростой по составу субстрат, содержащий множество компонентов, по концентрациям которых можно судить о жизнедеятельности организма. Следовательно, когда мы говорим «анализ крови», мы не говорим ничего, поскольку кровь можно исследовать многими методами и с различными целями (в этом смысле анализ крови на сахар — один из самых простейших). Существуют определенные стандарты, которым должны отвечать клинический, биохимический и другие анализы крови; вот далеко не полный перечень компонентов, которые можно определять в ее составе: белки гемоглобин и альбумин; белковые вещества протромбин и фибриноген, растворенные в плазме крови; эритроциты (красные кровяные тельца) и лейкоциты (белые кровяные тельца); тромбоциты, отвечающие за свертываемость крови; нейтрофилы — миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные; ретикулоциты; эозинофилы, базофилы, лимфоциты (особые формы лейкоцитов); моноциты; плазматические клетки; холестерин и его фракции (липидный спектр); глюкозу — и многое другое.
Теперь вы, вероятно, понимаете, как сложна наша кровь и сколь много информации можно извлечь при ее иссследовании. Опишем несколько важных для вас видов анализов.
АНАЛИЗ НА ГЛИКИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН, ИЛИ ТЕСТ HbA1. Гемоглобин — белок, входящий в состав крови и обеспечивающий транспорт кислорода из легких ко всем внутренним органам и частям тела. Гемоглобин захватывает молекулу кислорода, но также способен захватить не кислород, а молекулу глюкозы, которой насыщена кровь. Связь гемоглобин — глюкоза очень прочна, и такое соединение, называемое гликированным гемоглобином, существует долго — не минуты, не часы, а месяцы. Таким образом, по содержанию в крови гликированного гемоглобина можно судить о средней концентрации глюкозы за длительный период — примерно за два последних месяца от даты анализа.
Следовательно, анализ на гликированный гемоглобин дает интегральную оценку компенсации диабета. Нормативы в данном случае таковы (тест HbA1): 5–8 % — хорошо компенсированный диабет; 8–10 % — удовлетворительно компенсированный диабет; 10–12 % — неудовлетрорительно компенсированный диабет; более 12 % — декомпенсированный диабет.
Для проверки компенсации диабета за меньший период — за две последние недели — используется более простой анализ на содержание фруктозамина.
Хорошей компенсации соответствуют значения 0–285 ммоль/л, декомпенсации — более 400 ммоль/л.
АНАЛИЗ КРОВИ НА ПРОТРОМБИН И ФИБРИНОГЕН отражает реологические свойства крови — ее вязкость и скорость свертывания. При диабете (особенно — II типа) эти показатели бывают повышенными, кровь становится более густой и вязкой, в связи с чем затрудняется кровоток. Нормальные показатели: протромбин — 85–105 %, фибриноген — 2–4 г на литр.
АНАЛИЗ НА ХОЛЕСТЕРИН. Выше мы отмечали, что высокий уровень холестерина в крови показатель неблагополучия и что под этим названием объединяется целая группа жиров, компонентов крови, одни из которых вредны, а другие — совершенно необходимы человеческому организму. Таким образом, анализ на общий холестерин не дает полной картины происходящего; необходимо определить концентрации всех фракций холестерина — или, согласно принятой терминологии, получить липидный спектр. К сожалению, этот анализ дорог, и не в каждой поликлинике его могут выполнить (в диабетических центрах такой анализ делают).
С-ПЕПТИДНЫЙ ТЕСТ. В главе 1 мы упомянули о том, что бета-клетки поджелудочной железы вырабатывают не только инсулин, но и С-пептид, причем пептида ровно столько же, сколько инсулина. Таким образом, исследуя содержание в крови С-пептида, мы получаем адекватную информацию об инсулине. Этот вид анализа используется для выяснения функции поджелудочной железы — какое количество инсулина она еще способна секретировать. Заметим, что в случае ИЗСД проводить С-пептидный тест не имеет большого смысла, так как остаточная функция поджелудочной железы несомненно мала.
В заключение главы пополним словарь необходимых терминов: АНАЛИЗ НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ — проведение «сахарной кривой», цикл анализов сахара крови под нагрузкой с целью диагностики диабета.
АНАЛИЗ НА ГЛИКИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН — тест HbA1, анализ, позволяющий судить о средней концентрации глюкозы в крови за два последних месяца от даты анализа; дает интегральную оценку компенсации диабета.
АНАЛИЗ КРОВИ НА ПРОТРОМБИН И ФИБРИНОГЕН — отражает такие свойства крови, как ее вязкость и скорость свертывания.
АНАЛИЗ НА ХОЛЕСТЕРИН — получение липидного спектра, отражающего концентрации всех фракций холестерина.
С-ПЕПТИДНЫЙ ТЕСТ — определение содержания в крови С-пептида с целью получения адекватной информации об инсулине.
ИМТ — индекс массы тела: вес, поделенный на рост в квадрате.
1. Планирование и расчет физических нагрузок
Как отмечалось в главе 13, физические нагрузки являются главной причиной гипогликемии — в равной степени при диабете I и II типов. Чтобы рассмотреть этот вопрос детально, нам следует вначале разобраться с самим понятием «физическая нагрузка». Этот термин охватывает весьма обширный круг действий, от километровой пешеходной прогулки, легкой утренней зарядки и небольшой уборки в квартире до бега на марафонскую дистанцию, разгрузки вагона с цементом или участия в футбольном матче на чемпионате мира.
Не следует удивляться, что мы упоминаем футбольные матчи и мировые чемпионаты — прочитав главу 22, вы узнаете, что среди диабетиков были и есть спортсмены международного класса, хоккеисты, футболисты и бейсболисты. Впрочем, вполне очевидно, что пожилым диабетикам (а таких большинство) олимпийские подвиги, тяжелые спортивные тренировки и работа в качестве лесорубов или шахтеров решительно противопоказаны. Тогда возникает вопрос — как измерить более легкие и естественные нагрузки? Например, ту же километровую пешеходную прогулку. Ведь количество потраченной вами энергии будет зависеть не только от дистанции, но и от многих других факторов: — совершаете ли вы прогулку в палящий зной или при прохладной погоде; — гуляете ли вы летом или зимой (зимой вы одеты в тяжелое пальто, тонете в рыхлом снегу, и затраты энергии выше); — идете ли вы быстро или медленно; — несете ли что-нибудь с собой и каков вес ноши.
В зависимости от этих обстоятельств энергетические затраты будут существенно меняться, а как в точности, сказать очень трудно. Мы может отметить лишь один бесспорный факт: затраты энергии (а следовательно, и вероятность гипогликемии) зависят не только от времени нагрузки, но и от ее интенсивности. Кроме того, вероятность гипогликемии связана с рядом других факторов: при каком значении сахара в крови вы начали работать (или, скажем, гулять), что и сколько вы перед этим съели, какова тренированность вашего организма.
На первом этапе обсуждения мы разделим все физические нагрузки по самому важному принципу: плановые и внештатные нагрузки. Плановая нагрузка — такая, которую вы получаете ежедневно, и под нее нормированы ваш режим, ваше питание и дозы инсулина или сахароснижающего препарата. Плановая нагрузка не столь страшна, ибо в данном случае вы действуете «с открытыми глазами»; вы знаете, когда надо поесть, сколько съесть углеводов, сколько ввести инсулина. Вот пример плановой нагрузки: утром вы отправились на работу и добирались до нее час (шли, толкались в транспорте и т. д.); затем вы встали к станку или сели за свой рабочий стол и трудились восемь часов с перерывом на обед; затем вы отправились домой, где ничего не делали, а только смотрели телевизор или читали газеты. Но представьте, что по дороге домой вы зашли в магазин и купили десять килограммов продуктов; представьте, что в течение рабочего дня вам пришлось проехать или пройти в другое учреждение; представьте, что на работе вас попросили помочь в перетаскивании мебели. Это все внештатные нагрузки, и любая из них может привести к гипогликемии. Труднее всего приходится тем, чья работа сплошь состоит из внештатных нагрузок — например, коммивояжерам, которые постоянно находятся в разъездах.