Молекулярной биологии, очевидно, предстоит сделать для психиатрии то, что она уже начала делать для неврологии. Использование генетически модифицированных мышей в качестве модельных объектов для изучения важнейших психических заболеваний может служить этому делу по крайней мере в двух направлениях. Во-первых, благодаря тому что изучение психически больных людей позволило найти ряд генов, способствующих предрасположенности к психическим заболеваниям (например, разновидность гена рецептора D2, которая служит фактором риска для заболевания шизофренией), эти гены можно внедрять в геном мышей и использовать для проверки различных гипотез о происхождении и развитии каждого из таких заболеваний. Во-вторых, генетические исследования, проводимые на мышах, позволят изучать лежащие в основе заболеваний сложные молекулярные сигнальные пути подробнее и точнее, чем на людях. Такие фундаментальные нейробиологические исследования дадут дополнительные возможности для диагностирования и классификации психических заболеваний и рациональную основу для разработки новых лекарственных средств.
В целом мы сейчас переходим из десятилетия, посвященного исследованию тайн работы мозга, в десятилетие, посвященное поиску средств лечения нарушений его работы. За пятьдесят лет, прошедших с тех пор, как я начал заниматься медициной, фундаментальная наука и клинические исследования перестали быть двумя разобщенными дисциплинами. Некоторые из интереснейших вопросов, изучаемых сегодня нейробиологией, непосредственно связаны с актуальными проблемами неврологии и психиатрии. В результате работа на стыке обеих дисциплин перестала быть уделом немногих людей в белых халатах. Теперь перспективы медицинского применения служат одним из направляющих факторов значительной части нейробиологических исследований.
За девяностые годы, которые теперь называют «десятилетием мозга», все мы стали работать на стыке фундаментальной науки и медицины. Благодаря нашим достижениям первое десятилетие XXI века стало «десятилетием лечения заболеваний мозга». В результате такие дисциплины, как психиатрия и неврология, сближаются друг с другом. Можно предвидеть, что в недалеком будущем молодые врачи, проходящие резидентуру по каждой из этих дисциплин, будут в течение одного года обучаться вместе, подобно тому как те, кто собирается выбрать целый ряд медицинских специальностей, от кардиологии до гастроэнтерологии, в течение года занимаются в резидентуре внутренней медициной в целом.
Когда в первые десятилетия XX века в Вене возник психоанализ, он представлял собой революционный способ осмысления психики и ее расстройств. К середине века энтузиазм, вызванный теорией бессознательных психических процессов, достиг пика, и как раз тогда психоанализ пришел в Соединенные Штаты вместе с эмигрантами из Германии и Австрии.
Когда я учился в Гарвардском колледже, я разделял этот энтузиазм не только потому, что предлагаемое психоанализом представление о психике позволяло многое объяснить, но и потому, что психоанализ был неразрывно связан с интеллектуальной атмосферой Вены начала XX века, которую я ценил и в которую не успел попасть. Надо сказать, что в интеллектуальной среде, окружавшей Анну Крис и ее родителей, меня особенно привлекало то, что я узнавал там о жизни Вены в тридцатые годы. Там говорили о важнейшей венской газете Neue Freie Presse («Новая свободная пресса»), которая, по словам родителей Анны, не была ни такой уж новой, ни такой уж свободной. Там вспоминали выдающиеся и даме исторические лекции Карла Крауса, исследователя языка и художественного критика, которым я восхищался. Краус резко критиковал венское лицемерие, а в его великой пьесе «Последние дни человечества» были предсказаны будущие события — Вторая мировая война и холокост.
Но к 1960 году, когда я начал учиться клинической психиатрии, энтузиазма у меня поубавилось. Это было связано с моей женитьбой на Дениз, которая занималась эмпирической социологией, и моими собственными исследованиями (вначале в лаборатории Гарри Грундфеста в Колумбийском университете, а затем у Уэйда Маршалла в Национальном институте психического здоровья). Хотя меня по-прежнему восхищала глубокая и тонкая концепция психики, внедренная психоанализом, в ходе клинической подготовки я был разочарован тем, как мало психоанализу удалось сделать в направлении становления его как эмпирической дисциплины и проверки его собственных идей. Меня также разочаровали многие из моих гарвардских преподавателей — врачей, которые, как и я, пришли в клинический психоанализ из интереса к гуманитарным дисциплинам, но которых, в отличие от меня, не особенно интересовали естественные науки. Я чувствовал, что психоанализ идет в обратном направлении, удаляясь от естественных наук, и уводит за собой психиатрию.
Под влиянием психоанализа психиатрия за первые десятилетия после Второй мировой войны преобразилась из экспериментального раздела медицины, тесно связанного с неврологией, в неэмпирический, сконцентрированный на искусстве психотерапии. В пятидесятых годах академическая психиатрия частично отбросила свои корни, связанные с биологией и экспериментальной медициной, и постепенно превратилась в терапевтическую дисциплину, основанную на теоретических построениях психоанализа.
В новом качестве она странным образом утратила интерес к эмпирическим данным и мозгу как органу психической деятельности. Напротив, за это время медицина в целом преобразилась из терапевтического искусства в науку, основанную на редукционистском подходе, заимствованном вначале из биохимии, а затем и молекулярной биологии.
За время обучения в медицинской школе я попал под влияние этого преобразования. Поэтому я не мог не замечать особого положения психиатрии в рамках медицины.
Психоанализ внедрил в медицину новый метод исследования психической жизни пациентов, основанный на свободных ассоциациях и интерпретациях. Фрейд учил психиатров прислушиваться к пациентам и делать это по-новому.
Он подчеркивал необходимость отмечать нюансы как скрытого, так и явного смысла того, что может сообщить пациент. Он также создал предварительную систему интерпретации того, что раньше могло показаться несвязанными и бессвязными сообщениями.
Новизна и возможности этого подхода были таковы, что в течение многих лет не только Фрейд, но и другие высокоинтеллектуальные и творческие психоаналитики небезуспешно доказывали, что взаимодействие с пациентом во время сеансов психотерапии создавало наилучшие условия для научного исследования психики, особенно ее бессознательных процессов. Действительно, на раннем этапе развития этого направления психоаналитики, внимательно слушая то, что говорили им пациенты, и проверяя возникающие в ходе анализа идеи (такие как детская сексуальность) путем наблюдения за развитием нормальных людей, получили немало ценных оригинальных данных, которые помогли нам многое понять в человеческой психике. Еще одна сторона уникального вклада психоанализа в развитие психиатрии связана с открытием разных типов бессознательных и предсознательных психических процессов, сложной структуры мотивации, переноса аффекта (то есть переноса связей, которые были у пациента в прошлом, на его нынешнюю жизнь) и сопротивления (бессознательной склонности противостоять попыткам психотерапевта изменить поведение пациента).