Для врача оценка степени и характера кровотечения в совокупности с наблюдением за поведением пиявок в процессе кровоизвлечения могут о многом сказать. Так, незначительная величина кровопотери при условии, что в процессе гирудотерапии пиявки давали признаки свободного сосания (а следовательно, степень разрушения микрососудов и блокады местных механизмов свертывания крови были адекватны), безусловно говорит об очень высокой вязкости крови в зоне приставки. В таком случае при последующих процедурах следует продолжить воздействие на ту же зону, а возможно, и увеличить количество назначаемых пиявок.
Практически каждый врач, достаточно долго практикующий гирудотерапию, отмечал, что в процессе лечения кровотечение, вначале достаточно вялое и необильное, с последующими процедурами увеличивается. В некоторых случаях можно заметить даже некоторое изменение цвета оттекающей из ранки крови. Если при первых процедурах она интенсивно темного цвета, что связано с высокой концентрацией восстановленного гемоглобина (свидетельствующей о гипоксии тканей), то впоследствии кровь становится более яркого цвета, свидетельствуя об улучшении микроциркуляции. Как правило, в случае проведения гирудотерапии в амбулаторных условиях мы рекомендуем пациенту не снимать повязку до утра (то есть она накладывается на 12–14 часов), а в случае промокания ее кровью – положить дополнительный слой ваты и туго подбинтовать. Повязку следует сменить лишь на следующее утро. Ранку обработать 3 %-й перекисью водорода и вновь положить свежую повязку. Нередко достаточно лишь бактерицидного лейкопластыря. Если же пациент находится в условиях стационара, а также при достаточно острых состояниях, требующих значительного противоотечного действия и разгрузки кровотока, как уже указывалось, целесообразно назначить дополнительную смену повязки через 3–4 часа после процедуры.
Необходима профилактика вторичного инфицирования ранки, возникающего чаще всего из-за расчесывания ранки пациентом при появлении зуда в результате приставочной реакции (методы ее снижения см. 5.6.2).
При проведении гирудотерапии каждый врач практически постоянно сталкивается с реакцией, закономерно возникающей, имеющей определенные клинические признаки и характер течения. Вместе с тем в литературе по гирудотерапии она, как правило, не упоминается, а если и упоминается, то трактуется как аллергия и ошибочно связывается с наличием в секрете слюнных желез пиявки гистаминоподобного вещества. Мы назвали это явление «приставочной реакцией» (ПР).
Приставочная реакция – это синдромокомплекс, развивающийся в процессе гирудотерапии и включающий следующие проявления:
• зуд, гиперемию, отечность, локальное повышение температуры в местах укусов пиявок;
• реакцию со стороны лимфатической системы в виде увеличения регионарных и отдаленных лимфатических узлов;
• общие реакции в виде повышения температуры тела, миалгий, ухудшения общего самочувствия.
Важно подчеркнуть, что ПР – это закономерное явление, развивающееся в организме в процессе проведения курса гирудотерапии. Как правило, она возникает через 12–14 часов после 3–4-й процедуры и никогда не развивается в случае постановки пиявок на слизистые оболочки носовой, ротовой полости и влагалища. С учетом характера клинических проявлений мы выделяем три степени реакции.
I степень – местный зуд различной интенсивности, незначительная отечность и гиперемия кожи в области мест укусов пиявки, увеличение региональных лимфоузлов без их болезненности и при отсутствии явлений лимфаденита.
II степень – характерно наличие зуда, гиперемии, отеч-ности в местах укусов, однако они значительно сильнее, чем при I степени. Отличительным является наличие отчетливо определяемого повышения местной температуры кожи в местах укусов, а также болезненность региональных лимфоузлов при пальпации. Как при I, так и при II степени реакция развивается только в области мест приставок поставленных накануне пиявок и не сопровождается изменением общего состояния больных.
III степень – ее отличает прежде всего наличие изменения общего состояния больного в виде общей температурной реакции, миалгий или ощущения легкого недомогания. Кроме того, к III степени мы относим случаи, когда реакция возникает во всех точках приставки пиявок, проводившихся с начала курса.
В 1999–2000 годах нами была выполнена работа по анализу характера ПР, развивающейся при проведении гирудотерапии (Каменев О. Ю., Май В. Н., 2001). При целенаправленном обследовании было проанализировано состояние 260 больных. Реакция I степени отмечалась у большинства – в 88 % случаев, тогда как II степени – в 1,6 %, а III степени – в 0,8 % случаев (или у 2 больных). У оставшихся 9,6 % больных реакции не наблюдалось.
Важнейшей и, к сожалению, пока еще не до конца решенной остается проблема этиологии и патогенеза синдрома ПР. Однако реакция имеет определенные стадии и динамику развития, которые во многом определяются состоянием больного, а также зависят от характера действий врача.
Нам представляется, что ПР является результатом активизации иммунной системы, а характер ее проявлений во многом определяется степенью нарушения обменных процессов в коже – в проекции тех или иных пораженных систем. Следует отметить, что в реализации ПР участвуют тучные клетки кожи, которые выбрасывают гистамин. Назначение противогистаминных препаратов значительно уменьшает проявления ПР.
Казалось бы, на слизистых оболочках ПР должна развиваться особенно остро, но этого не происходит. Стоматологи и гинекологи практически не сталкиваются с ее проявлениями.
Отсроченный характер возникновения, зуд, отечность кожи, а также отмечающаяся в крови эозинофилия вроде бы говорят об аллергическом характере ПР. Однако это не гиперчувствительность замедленного типа. Здесь не формируется иммунологической памяти, а продолжение воздействия (хотя и меньшим, чем обычно, числом пиявок) приводит к разрешению процесса. Таким образом, можно сделать следующий важный вывод: хотя приставочная реакция реализуется при участии иммунной системы, это не проявление аллергии.
Проводя 3–4-ю процедуру, врач должен ожидать возникновения ПР. Замечено, что она развивается более ярко (с сильным отеком и гиперемией) при наличии у пациента патологии, приводящей к недовыведению из организма метаболитов, а также на участках кожи с выраженным красным дермографизмом (что, как известно, свидетельствует о парасимпатикотонии). Впервые это было замечено Я. И. Бондаревским, в связи с чем наличие выраженного красного дермографизма на участке предполагаемой приставки пиявки как признака возможной тяжелой ПР получило название «симптома Бондаревского». Его проверка позволяет более оптимально выбрать зону для приставки пиявок на 3–4-й процедуре: при положительной реакции пиявки в эту зону лучше не ставить.
Как правило, ПР благополучно разрешается, однако иногда может приобретать патологический характер, приводя к нагноению мест приставок (абсцедированию), что безусловно следует относить к осложнениям гирудотерапии (см. далее раздел 5.7). Необходимо дифференцировать приставочную реакцию с вторичным инфицированием ранок и, что особенно важно, с реакцией гиперчувствительности немедленного (РГНТ) и замедленного (РГЗТ) типа, которые, хотя и крайне редко, но развиваются при гирудотерапии.