• Обеспечьте пациенту покой.

• Если есть раны, обработайте их (возможно, понадобится прививка от столбняка).

• Подготовьте пациента к томографии.

• Подготовьте пациента к хирургической операции.

• По назначению врача пациенту вводят:

– антиконвульсанты;

– гиперосмотические мочегонные средства, чтобы уменьшить отек головного мозга;

– жаропонижающие;

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента и его неврологический статус. Если состояние пациента ухудшается, немедленно вызовите врача.

• Следите за возможным появлением выделений из носа и ушей. Проверьте простыни на наличие пятен от крови.

Превентивные меры

Необходимо соблюдать правила безопасности – пристегиваться ремнем безопасности в машине, носить шлем при езде на велосипеде, каску при строительных работах и т.д.

5.5. субдуральная гематома

Острая травматическая субдуральная гематома – скопление крови в пространстве между внутренним листком твердой мозговой оболочки и сосудистой оболочкой головного мозга. У пациентов с острой травматической субдуральной гематомой обычно обнаруживают значительно большее первичное повреждение головного мозга, чем у пациентов с эпидуральной гематомой, поэтому результаты лечения этой группы больных значительно хуже.

Патофизиология

Гематома является следствие травмы, например перелома черепа.

Первичный осмотр

• Оцените качество дыхания пациента.

Нарушения в дыхании могут указывать на серьезные неврологические проблемы.

• Выполните неврологическую оценку, отметьте уровень сознания пациента, афазию, способность членораздельно произносить слова.

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии, брадипноэ или тахипноэ, степень гипоксии.

• Проверьте историю болезни пациента, выявите наличие в недавнем анамнезе ран или травм, сопровождаемых потерей сознания.

• Узнайте, испытывает ли пациент головную боль, слабость, тошноту, рвоту.

• Оцените наличие у пациента раздражительности, беспокойства, изменений поведения, свидетельствующих об увеличении внутричерепного давления.

Первая помощь

• Обеспечьте пациенту постельный режим.

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и при необходимости – к ИВЛ.

• Отправьте кровь на анализ ее газового состава.

• Подготовьте пациента к выполнению магнитно-резонансной томографии.

• По показаниям врача введите:

• мочегонные средства для уменьшения отека головного мозга;

• антиконвульсанты;

• слабительные для предупреждения напряжения;

• жаропонижающие.

Последующие действия

• В большинстве случаев при острой субдуральной гематоме необходимо экстренное оперативное вмешательство – краниотомия, удаление гематомы. В послеоперационном периоде необходима интенсивная терапия с поддержкой витальных функций и контроль уровня внутричерепного давления с применением маннитола, вентрикулярного дренажа, барбитуратов, гипервентиляции.

Превентивные меры

• Проводите профилактические беседы о соблюдении личной безопасности, в частности о том, что при езде в автомобиле необходимо пользоваться ремнями безопасности и по возможности приобретать машины с подушками безопасности.

Таблица 4

Степени угнетения сознания (по А.Н. Коновалову и соавт., 1998)

Степень нарушения сознания может быть оценена по шкале комы Глазго (см. таблицу 5). По этой шкале производится оценка трех показателей: речевой продукции, реакции на боль и открывания глаз. Оценку каждого типа ответа выполняют независимо от других. Сумма трех ответов определяет глубину расстройств сознания. Уровень комы может варьировать от 3 баллов (атоническая кома) до 15 (ясное сознание).

Таблица 5

Шкала комы Глазго

Несмотря на современные технологические возможности, динамическая неврологическая оценка продолжает оставаться одним из наиболее простых и важных способов мониторинга адекватности интенсивной терапии. Данные инструментальных методов всегда должны рассматриваться только в сопоставлении с клинической картиной. Нарастание степени угнетения сознания, глубины двигательных и тонических расстройств, увеличение числа симптомов выпадения функций черепно-мозговых нервов отражают неэффективность терапии.

5.6. Внутримозговая гематома

Внутримозговая гематома, или травматическое внутримозговое кровоизлияние, это возникшее в результате сильного удара кровоизлияние в ткань мозга. Обычно диагноз ставят на основании компьютерной томографии головного мозга. Внутримозговая гематома имеет тенденцию к прогрессивному увеличению в течение нескольких дней после травмы, что выявляют на последовательно проведенных контрольных компьютерных томограммах (КТ). В некоторых ситуациях кровоизлияние развивается отсроченно, в таком случае его называют поздним.

Патофизиология

При возникновении внутримозговой гематомы выделяются два периода. Первый – период расстройств сознания непосредственно после травмы, период так называемого «светлого» промежутка, во время которого больной приходит в сознание, и симптомы повреждения мозга отсутствуют. Второй – период нарастания неврологических симптомов, как очаговых в виде пареза, расстройств чувствительности и т. д., так и общих, с расстройствами сознания различного уровня вплоть до комы.

Первичный осмотр

• Оцените уровень сознания пациента.

• Выполните неврологическую оценку его состояния.

• Оцените качество дыхания пациента.

• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

Первая помощь

• Лечение в большинстве случаев консервативное: поддержка витальных функций; коррекция внутричерепного давления с целью поддержания его ниже 25 мм рт.ст. При возникновении дислокации и вклинения (или явной угрозе их развития) показано оперативное вмешательство.