4. Снижение кардиоваскулярного риска (индивидуальное решение вопроса о необходимости назначения кальция).
Заключая вопросы лекарственной коррекции рисков остеопоротических переломов, следует признать универсальность и преимущества комбинированного препарата фосаванс форте (алендронат и витамин D3 в дозе 5600 МЕ, что соответствует рекомендованной дозе – 800 МЕ в сутки) для выбора у пациентов с полиморбидными состояниями.
Также следует признать, что сам факт фармакологической коррекции риска переломов является одной из современных врачебных интервенций, снижающих общий кардиоваскулярный риск и риск развития острых смертельных осложнений ССЗ.
Не вызывает сомнения роль дефицита кальция и витамина D (стероидный гормон – регулятор кальциевого гомеостаза) в развитии всех форм остеопороза. При этом известно о прогрессирующем снижении кишечной абсорбции витамина D и образования его в коже. Опубликованный метаанализ применения кальция и витамина D3 (Ланцет, 09.2007), включавший 29 рандомизированных контролируемых исследований с общим числом пациентов n=63 897, продемонстрировал снижение риска всех переломов на 12 % (0,88; 95 % ДИ 0,83–0,95; p=00004) и снижение потерь МПК на 0,54 % (0,35–0,73; p<0•0001) в бедре и на 1,19 % (0,76–1,61 %; p<0•0001) в позвоночнике.
В последние годы появились данные о том, что витамин D принимает участие в метаболизме не только костной, но хрящевой ткани. В частности, было показано, что витамин D стимулирует синтез протеогликана хондроцитами, модулирует активность металлопротеиназ, принимающих участие в разрушении хряща. Так, например, снижение уровня витамина D ассоциируется с увеличением активности металлопротеиназ, а нормальный уровень снижает активность этих ферментов in vitro. Таким образом, пониженный уровень витамина D может приводить к усилению продукции деструктивных ферментов и снижать синтез матриксных протеогликанов, что в свою очередь приводит к потере хрящевой ткани.
Следует также подчеркнуть, что на ранней стадии остеоартрита витамин D-зависимое нарушение метаболизма хряща может сопровождаться ремоделированием и утолщением субхондральной костной ткани. Это приводит к снижению амортизационной способности субхондральной кости и ускорению дегенеративных изменений в хряще (1).
В исследованиях McAlidon T.E., Felson D.T., Zhang Y., et al. (1996) было выявлено трехкратное увеличение риска прогрессирования остеоартроза при снижении потребления витамина D c пищей и низком его уровне в сыворотке крови.
У женщин пожилого возраста с низким уровнем витамина D в сыворотке наблюдается 3-кратное увеличение частоты развития коксартроза (судя по сужению межсуставного пространства, но не образованию остеофитов), по сравнению с женщинами, имеющими нормальный уровень витамина D (20). Более того, недавно было высказано предположение о том, что потеря костной массы и дегенеративные изменения в позвоночнике – патогенетически взаимосвязанные процессы, имеющие общую тенденцию к прогрессированию с возрастом. Полагают, что дефицит кальция и витамина D приводит к увеличению синтеза ПТГ, что в свою очередь вызывает избыточное отложение кальция в суставном хряще.
Таким образом, рекомендации норм адекватного потребления витамина D в различных возрастных группах важны для профилактики не только остеопороза, но и остеоартроза. Очень эффективным комбинированным препаратом является кальций D3 никомед форте. Фактически прием 1–2 таблеток данного препарата полностью покрывает рекомендуемую суточную потребность в этих веществах и абсолютно безопасно даже при длительном приеме.
Хотя снижение МПК является ведущим фактором, определяющим риск остеопоретических переломов, по данным клинических и эпидемиологических исследований, риск переломов костей скелета не всегда коррелирует со снижением МПК и способностью антиостеопоретических препаратов увеличивать МПК. Это позволило сформулировать концепцию о том, что в основе действия антиостеопоретических препаратов лежит их способность положительно влиять не только на «количества», но и «качество» костной ткани.
В первую очередь необходимо понимать, что ОП – проблема междисциплинарная. Поэтому диагностику и лечение остеопороза должен осуществлять врач практически любой специальности.
Немедикаментозные способы лечения являются обязательной составной частью профилактики больного с остеопорозом. Они включают образовательные программы, отказ от вредных привычек, физические упражнения (регулярная ходьба, плавание, упражнения из исходного положения стоя) и другую физическую нагрузку, по показаниям – ношение протекторов бедра.
При обнаружении переломов тел позвонков больным рекомендуется ношение корсета и ограничение сидения.
Образовательные программы по остеопорозу рекомендованы лицам как без, так и с остеопорозом, поскольку знания стимулируют пациентов к проведению профилактических и лечебных мероприятий и повышают комплайнс с врачом (уровень доказательности В).
Женщинам и мужчинам с низким индексом массы тела необходимо нормализовать массу тела.
Необходимо помнить, что начало фармакотерапии для профилактики и лечения ОП – это не безусловная гарантия предупреждения переломов. В первые годы фармакотерапии главная защита от переломов – предупреждение падений (уровень доказательности А).
Предупреждение падений – это в первую очередь фармакологическая коррекция энцефалопатии, стабилизация соматической патологии пациента (нормализация АД, нивелирование одышки, предупреждение ангинозных приступов, коррекция «перемежающейся» хромоты и т. п.).
Одно исследование по схеме «случай – контроль», два проспективных когортных исследования и один метаанализ обсервационных исследований дают достаточно убедительные доказательства того, что как среди женщин, так и среди мужчин отсутствие физической активности является фактором риска остеопороза и переломовэ
Обзор 18 рандомизированных контролируемых испытаний по базе данных Кокрейна позволил сделать вывод о том, что эффективным способом увеличения плотности костной ткани в позвоночнике и костях тазобедренного сустава у женщин в постменопаузе является ходьба. Также было установлено, что для увеличения плотности костной ткани позвоночника и запястья у женщин в постменопаузе полезны занятия аэробикой и упражнения по ношению и сопротивлению действию тяжестей.
Базовыми препаратами в профилактике и лечении всех форм ОП и остеопений является назначение препаратов кальция и витамина D3. В большинстве случаев предпочтительней назначение и кальция и витамина D3, исключение составляют пациенты с нарушенной функцией почек. В этой ситуации нарушенный кальциевый обмен обусловлен именно дефицитом витамина D, а у пациентов отмечается гиперкальциемия. В соответствии с рекомендациями FDA, американского фонда остеопороза, предпочтение отдается препаратам альфакальцидола (этальфа, и т. п.).