Copyright © 2011 Daniel AMEN, M.D.
Пожалуйста, оцените проявление у себя каждого из приведенных ниже симптомов, используя предложенную шкалу оценок. Если возможно, попросите другого человека, который вас хорошо знает (например, супруга, друга или родителя), также оценить вас, чтобы получить более полную картину. Запишите, кто этот человек __________________.
0 — никогда
1 — редко
2 — иногда
3 — часто
4 — очень часто
Н/и — неизвестно/не имеет ко мне отношения
1. Проблемы с устойчивостью внимания.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
2. Не уделяю внимания деталям.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
3. Легко отвлекаюсь.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
4. Откладываю дела до последнего момента.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
5. Мне свойственна непоседливость, суетливость.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
6. Теряю вещи.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
7. Проблемы с выражением сопереживания другим.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
8. Спешу дать ответ, не дослушав собеседника, часто перебиваю других.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
9. Импульсивность (говорю и делаю что-то, не подумав).
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
10. Мне необходим кофеин или никотин, чтобы сфокусироваться.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
11. Зацикливаюсь на негативных мыслях.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
12. Мне свойственно беспокойство (тревожность).
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
13. Тенденция к навязчивому поведению или зависимости.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
14. Я храню обиды.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
15. Расстраиваюсь, если выходит не по-моему.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
16. Расстраиваюсь, если вещи оказываются не на своем месте.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
17. У меня есть склонность противоречить и спорить.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
18. Не люблю перемены.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
19. Мне необходимо, чтобы все происходило определенным образом, иначе я расстраиваюсь.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
20. У меня бывают проблемы с тем, чтобы видеть различные варианты возможных действий в сложившейся ситуации.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
21. Испытываю уныние.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
22. Негативно настроен.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
23. Чувствую себя неудовлетворенным.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
24. Скучаю.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
25. Ощущаю недостаток энергии.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
26. Ощущаю снижение интереса к тому, что обычно доставляет радость или удовольствие.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
27. Ощущаю безнадежность, беспомощность, собственную ничтожность или вину.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
28. Бывают приступы рыданий.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
29. У меня низкая самооценка.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
30. Я испытываю социальную изоляцию.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
31. Бывает чувство нервозности или тревожности.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
32. Бывает состояние паники.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
33. Симптомы повышенного мышечного напряжения, в частности головные боли или болезненность мышц.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
34. Склонность предрекать худшее.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
35. Избегаю конфликтов.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
36. Боюсь осуждения или пристального внимания к себе со стороны окружающих.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
37. Мне бывает трудно прекратить работу.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
38. Недостаток уверенности в своих способностях.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
39. Я склонен опасаться, как бы не случилось чего-нибудь плохого.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____