Тревожное увеличение риска сердечных приступов на самом деле было обнаружено людьми, которые исследовали данные FDA; это то, чего врачи стараются не делать — во всяком случае, когда читают научные статьи. В попытке объяснить умеренное повышение риска сердечных приступов, которое можно было обнаружить в итоговой статье, авторы предложили «напроксеновую гипотезу»: Vioxx не вызывал сердечных приступов, зато напроксен их предотвращал. Тем не менее нет никаких доказательств, что напроксен обладает профилактическим действием против сердечных приступов.
Во внутреннем меморандуме, который обсуждался достаточно подробно в статьях, посвященных этому случаю, говорилось, что компания была обеспокоена. В конце концов, появилось больше доказательств вреда Vioxx, и препарат был отозван с рынка в 2004 году. Однако анализ FDA показал, что за пять лет продаж это лекарство вызвало от 88 000 до 139 000 сердечных приступов, от 30 до 40 % которых, возможно, были фатальными.
Трудно сказать, можно ли доверять этой цифре, но судя по тому, как информация вышла наружу, чувствуется, что и сама компания Merck, и FDA могли бы сделать гораздо больше, чтобы уменьшить вред, нанесенный за годы использования лекарства, после того как им стали очевидны возможные риски. Трудно переоценить значение данных в медицине: они означают жизни людей. Фирма «Мерк» не признала ответственности и предложила урегулировать вопрос в США за 4,85 миллиарда долларов.
Авторы, которым запрещают публиковать данные
Все это звучит достаточно мрачно. Какие исследователи этим занимаются и почему мы не можем их остановить? Некоторые из них, конечно, обманщики. Но на многих оказывают давление, запрещая им раскрывать информацию об испытаниях, которые они проводят на средства фармацевтических компаний.
Вот два экстремальных примера того, что, как это ни трагично, является достаточно распространенным явлением. В 2000 году американская компания выдвинула обвинение против ведущих исследователей и их университетов в попытке заблокировать публикацию исследования вакцины против ВИЧ, в котором обнаружилось, что эта вакцина действует не лучше, чем плацебо. Исследователи считали, что они должны проинформировать об этом пациентов. Компания считала иначе. Результаты были опубликованы в «Журнале Американской медицинской ассоциации» в том же году.
Второй пример. Нэнси Оливьери (Nancy Olivieri), директор программ по гемоглобинопатиям в Торонто, проводила клинические испытания деферипрона, препарата, удаляющего излишек железа из организма пациентов, у которых возник его избыток в результате многочисленных переливаний крови. Она забеспокоилась, когда увидела, что концентрация железа в печени у некоторых пациентов недостаточно контролировалась и был превышен порог безопасности для сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смерти. Более обширные исследования заставили предположить, что деферипрон может ускорить развитие фиброзных изменений в печени.
Фармацевтическая компания Apotex неоднократно письменно угрожала Оливьери, что, если она опубликует эти данные и свои опасения, они подадут на нее в суд. С большим мужеством — и, к стыду университета, без его поддержки — Оливьери представила свои результаты на нескольких научных конференциях и в академических журналах. Она считала себя обязанной поделиться своими данными и опасениями, невзирая на личные последствия. Необходимо сделать все, чтобы ученым не приходилось в одиночку принимать такие решения.
Одно-единственное недорогое решение всех проблем во всем мире
Поистине необыкновенно, что почти все эти проблемы — замалчивание отрицательных результатов, манипуляции с данными и тому подобное — могли бы быть решены с помощью одного очень простого акта, который не будет стоить практически ничего: введения реестра клинических испытаний, публичного, открытого и обязательного для всех. Вот как он будет работать. Вы — фармацевтическая компания. Прежде чем вы начнете ваше исследование, вы публикуете его протокол в каком-нибудь публичном издании. Это означает, что любой может увидеть, что вы собираетесь делать в ваших исследованиях, что именно вы собираетесь определить, сколько будет участников и т. д. еще до начала испытаний.
Проблемы тенденциозности в публикациях, повторные публикации, скрытые данные о побочных эффектах, которые приводят к необязательным смертям и страданиям, — все это будет искоренено одним махом. Если вы зарегистрировали испытание и провели его, но оно не появилось в литературе, это сразу будет очевидно. Естественно, что все подумают, что вам есть что скрывать (возможно, они будут правы). Сейчас тоже есть реестры испытаний, но они в полном беспорядке.
Насколько там отсутствует порядок, видно из примера с последней уловкой фармацевтических компаний: сменой целей.
В 2002 году компании Merck и Schering Plough начали испытания эзетимиба, лекарства, предназначенного для снижения холестерина. Сначала они заявили, что собирались измерять один параметр: работает ли лекарство, но затем, когда были получены результаты, они сказали, что на самом деле измеряли совершенно другие вещи. Это было замечено, и они получили публичный выговор. Почему? Потому что если вы измеряете много параметров (как они и делали), некоторые могут оказаться положительными просто случайно. Вы не можете найти вашу стартовую гипотезу в конечных результатах. Это делает всю статистику ненадежной.
Реклама
«Таблетки кломикалма являются единственным лекарством, одобренным для лечения беспокойства у собак».
В Великобритании нет рекламы лекарств, адресованной непосредственно покупателю, и это позор, поскольку американская реклама чрезвычайно любопытна, особенно телевизионные ролики. У вас все валится из рук, ваши беспокойные ноги/ мигрень/холестерин вас замучили, вы страдаете, жизнь потеряла смысл. Затем вы принимаете правильную таблетку, и экран вдруг становится ярким, теплого желтого цвета, бабушка смеется, дети смеются, собака машет хвостом, ребенок, который мучился животом, играет на лужайке со шлангом, водяные струи сияют радугой на солнце, а он смеется, и все родственники счастливы. Жизнь прекрасна.
Пациенты гораздо легче подпадают под влияние рекламных роликов, чем врачи, поэтому бюджет рекламы, адресованной непосредственно потребителю, растет в Америке в два раза быстрее, чем бюджет информации для врачей. Эти рекламные ролики были тщательно изучены медиками, и неоднократно было показано, что они существенно увеличивают спрос на рекламируемое лекарство, и врачам чаще приходится его прописывать. Даже реклама, которая призвана информировать о какой-либо болезни, хотя и находится в Канаде под строгим контролем, вдвое увеличивает спрос на лекарства от этой болезни.
Вот почему фармацевтические компании стремятся спонсировать группы пациентов и размещать в СМИ свою рекламу. Недавние истории в новостях, превозносящие лекарство от рака молочной железы герцептин или лекарство от болезни Альцгеймера с пограничной эффективностью, тому подтверждение.
Группы в защиту лекарств громко требуют в СМИ, чтобы лекарства финансировались Государственной службой здравоохранения. Я знаю людей, связанных с этими группами — ученых, которые высказывались открыто и пытались изменить свою позицию, но безуспешно: в случае с британской кампанией в защиту лекарства от болезни Альцгеймера требования были очень односторонними. Национальный институт клинического совершенствования заключил, что не может санкционировать оплату этого лекарства, отчасти из-за того, что данные о его эффективности были недостаточными и основанными на слабых, суррогатных результатах. Данные действительно были слабыми, поскольку фармацевтические компании не смогли подвергнуть лекарства достаточно жестким испытаниям, испытаниям, которые бы не столь явно гарантировали положительный результат. Стало ли это стимулом для производителей, чтобы провести более тщательные испытания? Устраивают ли члены этой инициативной группы в поддержку лекарства против болезни Альцгеймера пикеты с плакатами, протестующими против суррогатных результатов и требующими честных испытаний? Нет.