В современных компьютерных программах расчета параметров лазерного воздействия по данным аберрометрии существует специальная функция, позволяющая определить месторасположение точки пересечения роговицы оптической осью глаза относительно анатомического центра роговицы. Но и этот способ носит лишь рекомендательный характер, так как невозможно полностью повторить положение головы пациента и при проведении аберрометрии, и при проведении лазерной коррекции. Да и локализация анатомического центра роговицы не всегда достоверна.
Определение центра зоны лазерной абляции часто носит ориентировочный характер. Впрочем, при коррекции близорукости и миопического астигматизма это не имеет принципиального значения. Зона, в которой рефракционные изменения после проведения миопической абляции одинаково удовлетворительны, имеет диаметр один миллиметр и более (в зависимости от степени близорукости). Поэтому ошибка в центровке зоны абляции в несколько десятых миллиметра не приведет к значимым последствиям для послеоперационной остроты зрения.
Другое дело – лазерная коррекция дальнозоркости. В идеале верхушка сформированного эксимерным лазером конусовидного выпячивания поверхности роговицы должна совпасть с оптической осью глаза. Даже небольшая децентрация зоны абляции может привести к остаточному сложному гиперметропическому и нерегулярному астигматизмам. Это один из многих недостатков эксимерлазерной коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма.
7. Перед проведением лазерной абляции имеет смысл обратить внимание на параметры сформированного роговичного ложа. В оптике встроенного в эксимерный лазер операционного микроскопа есть метки, позволяющие ориентировочно (!) прикинуть размеры планируемой зоны лазерной абляции и ее месторасположение. Если в силу некоторой децентрации роговичного лоскута (и соответственно роговичного ложа) или недостаточных его размеров граница планируемой абляции вплотную приближается к краю ложа и даже выступает за него, то необходимо изменить настройки эксимерного лазера и сократить транзиторную и оптическую зоны. При несоблюдении такого условия скорее всего могут возникнуть недокоррекция и рефракционный регресс.
8. Прерывать проведение лазерной абляции нежелательно. Поводом для временного прерывания абляции являются либо нарушение центровки, либо возникновение преграды, мешающей доставке лазерного луча к поверхности роговичного ложа.
Нарушение центровки в современных лазерах случается в основном при отказе автотрекинга – системы автоматического слежения за положением глазного яблока. Такая система не только способна с достаточной скоростью двигать голову эксимерного лазера вслед за небольшими движениями глаза, но при этом может сама выявить центр роговицы и относительно его установить зону предполагаемой абляции. Однако хирургу не стоит полностью доверять такой установке положения луча. Положение ориентиров, а значит, и параметры, на основе которых работает система автотрекинга, могут исказить или полностью скрыть следующие факторы.
Чересчур широкий зрачок. В большинстве случаев такую проблему можно легко решить, усилив яркость освещения операционного поля. Даже при остаточном медикаментозном мидриазе зрачок реагирует на свет, немного уменьшаясь в диаметре. При полном медикаментозном мидриазе проведение лазерной коррекции лучше отложить.
Попадание в «поле зрения» системы автотрекинга постороннего предмета – тупфера, салфетки или даже носа пациента и т. д. Необходимо убрать мешающие предметы. В случае с носом желательно чуть повернуть голову пациента вбок, сместив тем самым спинку носа подальше от операционного поля.
Выраженная шероховатость поверхности роговичного ложа после ее осушения. Рекомендуется центрировать лазер в ручном режиме. Чаще всего, после проведения 3–8 лазерных импульсов (сканов), шероховатая поверхность перестает «бликовать» и автотрекинг уже способен работать (при проведении лазерной абляции проводится несколько десятков сканов, иногда более сотни). Однако бывает и обратная ситуация – децентровка лазерного луча во время проведения абляции в силу ошибочной перецентрации автотрекинга под влиянием постороннего светового блика. Вовремя выявить и исправить такой сбой позволяет постоянный визуальный контроль работы автотрекинга со стороны хирурга.
Даже при отсутствии перечисленных причин, нарушающих работу автотрекинга, следует контролировать его работу. Могут появляться нарушения работы автотрекинга, абсолютно не связанные с факторами, перечисленными выше. Начиная от различных особенностей конструкции системы или программных сбоев, заканчивая дефектами в правилах эксплуатации аппарата.
Под возникновением преграды, мешающей доставке лазерного луча к поверхности роговичного ложа и вынуждающей прервать проведение лазерной абляции, подразумеваются:
Попадание в область проведения абляции тупфера. Это может не только нарушить работу автотрекинга, но и привести к нерегулярному послеоперационному астигматизму. И дело тут не столько в случайном и мимолетном попадании тупфера в центр операционного поля, сколько в преднамеренном и долговременном манипулировании для вынужденного перманентного осушения роговичного ложа.
Резкое движение головы пациента как реакция на громкий звук.
Появление в области операционного поля рук пациента. Такая чрезвычайная ситуация вынуждает не только прервать абляцию, но и заново повторить все асептические и антисептические мероприятия, включающие обработку операционного поля и рук хирурга, замену инструментария и др.
Высвобождение век пациента из бранш векорасширителя, сопровождающееся мигательными движениями.
Самопроизвольное падение недостаточно зафиксированного роговичного лоскута на роговичное ложе.
Проникновение жидкости на поверхность роговичного ложа, подвергающуюся абляции.
9. Даже при работе автотрекинга необходим постоянный визуальный контроль за процессом проведения лазерной абляции. Целью такого контроля является, прежде всего, раннее фиксирование момента возникновения на поверхности роговичного ложа слоя жидкости. Жидкость на поверхности роговичного ложа формируется из:
слезы;
остатков закапанных в конъюнктивальную полость и на поверхность роговицы медикаментов;
крови, просачивающейся из поврежденной перикорнеальной сети;
жидкости, выделяющейся из роговицы во время абляции.
Из конъюнктивальной полости жидкость попадает на поверхность роговичного ложа чаще всего со стороны ножки лоскута. В этом месте сгиб роговичного лоскута формирует своего рода капилляр, в который поступает жидкость по щели, образованной передней поверхностью роговицы и конъюнктивой. Порой требуется регулярное или постоянное осушение этого капилляра с помощью сухого тупфера даже во время абляции. Такие же меры приходится предпринимать при просачивании крови из поврежденной перикорнеальной сети. Повреждение перикорнеальной сети возникает довольно редко и обусловлено:
очень маленьким диаметром роговицы;
выраженной разницей между вертикальным и горизонтальным диаметром роговицы;