Третье и, пожалуй, самое комплексное новое направление медицинской онкологии состоит в том, чтобы собрать воедино наше понимание мутантных генов и нарушенных сигнальных путей для объяснения поведения рака в целом, то есть для очередного цикла «знание — открытие — терапевтическое вмешательство».
Самый непостижимый пример поведения раковой клетки, не объясняемый активацией лишь одного онкогена или сигнального пути, — ее бессмертность. Высокую скорость деления, невосприимчивость к сигналам остановки роста, опухолевый ангиогенезис можно объяснить аномальной активацией или инактивацией в раковых клетках таких сигнальных путей, как ras, myc или Rb. Однако ученые не могут объяснить, почему раковые клетки продолжают делиться до бесконечности. Большинство нормальных клеток, даже стремительно размножающихся, делятся лишь несколько поколений, а затем истощают свою пролиферативную способность. Что же позволяет раковой клетке делиться, не зная усталости, поколение за поколением?
Немедленно напрашивающийся, хотя очень противоречивый ответ на этот вопрос о бессмертии рака позаимствован из нормальной физиологии. В человеческом эмбрионе, как и в некоторых органах взрослого человека, содержится крохотная популяция стволовых клеток, способных к бессмертной регенерации. Стволовые клетки — это потенциал организма к обновлению. Например, всю целостность крови человека можно воссоздать на основании лишь одной стволовой клетки крови (ее называют гемопоэтической или кроветворной), в обычных условиях обитающей в костном мозге. В нормальных условиях активна лишь небольшая часть популяции стволовых клеток крови, остальные же погружены в состояние покоя — спят. Однако если количество клеток крови внезапно резко падает в результате ранения или химиотерапии, стволовые клетки просыпаются и начинают делиться с поражающей воображение плодовитостью, производя клетки, которые, в свою очередь, порождают многие тысячи клеток крови. За неделю одна-единственная стволовая клетка способна снабдить новым запасом крови весь организм — а потом, подчиняясь какому-то неизвестному науке механизму, снова погружается в сон.
Отдельные ученые считают, что нечто подобное безостановочно происходит и при раке — по крайней мере при лейкемии. В середине 1990-х годов Джон Дик, канадский биолог из Торонто, сформулировал, что при лейкемии у человека небольшая популяция клеток обладает бесконечной способностью к самовоспроизведению. Эти «раковые стволовые клетки» действуют как постоянный резервуар рака, бесконечно производя злокачественные клетки. Химиотерапия убивает основную массу раковых клеток, однако эта небольшая популяция стволовых клеток оказывается несравненно более устойчивой к лекарствам, выживает и продолжает делиться, что и обуславливает рецидив через некоторое время после химиотерапии. И в самом деле, раковая стволовая клетка обретает поведение нормальной стволовой клетки за счет активации тех же генов и сигнальных путей, что дают бессмертность нормальной стволовой клетке — вот только в отличие от нормальных раковые клетки не погружаются в состояние покоя. Таким образом, рак в буквальном смысле слова пытается превратиться в регенерирующий орган — или, что звучит еще более пугающе, в регенерирующий организм. Это стремление к бессмертию отражает наше собственное стремление, заложенное и в зародыше, и в механизме обновления наших органов. Если рак преуспеет, то в один прекрасный день из него получится куда более совершенный организм, чем у его хозяина, — наделенный как бессмертием, так и способностью к неограниченному делению. Тут уместно вспомнить, что лейкемические клетки, которые растут у меня в лаборатории, взяты у женщины, умершей тридцать лет тому назад. Они уже достигли пресловутого «совершенства».
Способность раковой клетки постоянно подражать нормальной физиологии, нарушать и искажать ее наводит на зловещий вопрос: что такое «нормальность»? «Рак, — сказала Карла, — и есть моя новая нормальная жизнь». Вполне возможно, что для нас рак стал нормальной жизнью и мы от природы обречены рано или поздно погибнуть от злокачественного заболевания. По мере того как в отдельных странах доля больных раком постепенно ползет от одной четверти к одной трети и даже к половине населения, рак, похоже, становится нашей новой нормой — нашей неизбежностью. Вопрос скоро будет не в том, столкнемся ли мы с этой бессмертной болезнью, а когда именно мы с ней столкнемся.
Мы на сто лет состарились, и это
Тогда случилось в час один…
Анна Ахматова. Памяти 19 июля 1914 года
Как, наверно, у старика, пережившего сверстников, бывает тоскливая незаполненность — «пора, пора уходить и мне», так и Костоглотову в этот вечер в палате уже не жилось, хотя койки были все заполнены, и люди — все люди, и заново поднимались как новые те же вопросы: рак или не рак? излечивают или нет? и какие другие средства помогают?
Александр Солженицын. Раковый корпус
Через семь недель после смерти Сиднея Фарбера, 17 мая 1973 года, Хирам Ганс, его старый друг, прочел на мемориальной службе несколько строк из «Заброшенного сада» Суинберна:
Будет здесь упиваться последним закатом,
Распластавшись, покрыв вожделенную твердь,
Словно идол, на капище самораспятый,
Бездыханная Смерть [49] .
Должно быть, внимательные слушатели заметили и оценили это нарочитое и своеобразное обратное отражение момента: раку вскоре предстояло умереть, безжизненно распластаться на алтаре — смерть, павшая замертво.
Этот образ, безусловно, принадлежит времени Фарбера, однако его призрак до сих пор витает над нами. В конце концов каждой биографии положено завершиться смертью героя. Возможен ли в будущем конец рака? Возможно ли навсегда искоренить эту болезнь из наших тел и из нашего общества?
Ответ на столь насущный вопрос кроется в биологии этого невероятного недуга. Как мы уже знаем, рак прошит в нашем геноме. Онкогены появляются в результате мутаций жизненно важных генов, регулирующих деление клеток. Мутации в этих генах накапливаются в результате повреждения ДНК канцерогенами, но еще и из-за случайных ошибок копирования перед делением клеток. И если первую причину можно пытаться предотвратить, то вторая идет изнутри. Рак — это глубоко внутренняя погрешность нашего роста, а значит, избавиться от рака мы можем ровно настолько же, насколько возможно избавиться от тех процессов нашей физиологии, что основаны наделении клеток, — старения, регенерации, заживления, размножения.
Наука воплощает стремление человека постичь природу. Технология прибавляет к этому стремлению честолюбивое желание природу обуздать. Это родственные импульсы — можно пытаться познать природу, чтобы обуздать ее, — однако лишь технологии свойственно стремление вмешаться в природу. Значит, медицина по природе своей — технологическое искусство, ведь в ее основе лежит желание улучшить жизни людей посредством вмешательства в саму жизнь. Битва с раком доводит идеи технологии до предела, оттого что сам предмет вмешательства вплетен в наш геном. Не ясно пока, возможно ли в принципе вмешательство, способное выбирать между злокачественным и нормальным делением. Вполне вероятно, что рак — этот задиристый, плодовитый, агрессивный, приспособленческий близнец наших задиристых, плодовитых, агрессивных и приспособленческих клеток и генов — невозможно искоренить из наших тел. Быть может, рак определяет врожденные внешние границы нашего выживания. По мере того как наши клетки делятся, а тела стареют, в клетках неизбежно накапливаются мутация за мутацией — и рак становится завершением нашего индивидуального развития.