Почка – парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве (то есть вне брюшной полости, ближе к задней поверхности тела), в области 11–12-го грудных и 1–4-го поясничных позвонков. Правая почка обычно находится несколько ниже левой, так как тесно контактирует с печенью.
В задачи данной главы не входит детальный обзор анатомии и функций почек – при необходимости эти данные можно найти в соответствующих руководствах. Следует лишь заметить, что от расположения почек зависит работа мочевыводящих путей и ряд других физиологических процессов, поэтому нефроптоз может быть причиной разнообразных проблем и в этих случаях требует коррекции.
Перечислим факторы, за счёт которых осуществляется фиксация почки:
– жировая капсула почки, или паранефральная клетчатка. Жировая ткань, окружающая почку, способствует её фиксации;
– мышечное ложе почки, включающее большую поясничную мышцу (musculus psoas major, которая начинается от 12-го грудного и 1–4-го поясничных позвонков, направляясь вниз, соединяется с подвздошной мышцей) и квадратной мышцей поясницы (musculus quadratus lumborum, которая начинается от нижних краёв рёбер сзади и направляется вниз, заканчиваясь на гребнях подвздошных костей сзади);
– связочно-фасциальный аппарат почки. Почечная фасция обхватывает почку и фиксирует её к задней брюшной стенке, а также соединяется со связками, обеспечивающими фиксацию почки относительно других внутренних органов (справа – печёночно-почечная связка, слева – селезёночно-почечная связка и другие);
– внутрибрюшное давление, формируемое мышцами брюшного пресса;
– почечные сосуды (почечная артерия и почечная вена, входящие в «ворота почки»).
Из перечисленных факторов, фиксирующих почку, в развитии нефроптоза наибольшее значение имеют дефицит жировой ткани в организме и уменьшение объёма жировой паранефральной клетчатки, снижение внутрибрюшного давления вследствие слабости мышц брюшного пресса, врождённые особенности соединительной ткани, приводящие к слабости связочного аппарата почки. Определённое значение может также иметь относительная слабость и уменьшение в объёме элементов «мышечного ложа» почки (большая поясничная и квадратная мышца поясницы).
В своём развитии нефроптоз может претерпевать 3 стадии, сопровождающиеся определённой симптоматикой:
1. Первая стадия нефроптоза может быть бессимптомной или проявляться тупыми болями в поясничной области, усиливающимися при движении, физической нагрузке и исчезающими в горизонтальном положении тела. По мере прогрессирования заболевания боли могут принимать более распространённый характер, сопровождаясь иррадиацией в живот, в поясничную область.
2. Вторая стадия нефроптоза, помимо болевого синдрома, сопровождается патологическими изменениями анализов мочи, что связано с нарушением венозного оттока из почки, переполнением её сосудистого русла и проникновением в мочу клеточных элементов крови (эритроцитов и лейкоцитов). При смещении почки вниз меняется расположение почечных сосудов, происходит изменение их нормального диаметра и проходимости; это ведёт к венозному застою в почке, а также к нарушению её артериального кровоснабжения. Почка очень чувствительна к уровню собственного артериального кровоснабжения и в случае его снижения увеличивает выработку собственного гормона (ренина), запускающего синтез гуморальных веществ, повышающих тонус артерий (ангиотензина-2) и способствующих задержке почками натрия и воды (альдостерона); всё это в конечном итоге приводит к повышению артериального давления.
3. Третья стадия нефроптоза характеризуется постоянными болями, не проходящими в положении лёжа. Кроме того, вследствие ротации почки и глубокого смещения её вниз (в область таза) могут иметь место перегибы и перекруты не только почечных сосудов, но и мочеточника. Это способно приводить к серьёзным нарушениям оттока мочи, стойкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, её расширению, сдавлению почечной паренхимы и снижению нормальной функции почки.
Вследствие венозного и лимфатического застоя, а также по причине нарушений уродинамики наиболее частым осложнением нефроптоза является пиелонефрит – восходящая инфекция мочевыводящих путей и почечной паренхимы. Кроме того, препятствия на пути оттока и застой мочи предрасполагают к кристаллизации солей и прогрессированию мочекаменной болезни.
В далеко зашедших стадиях нефроптоза методом выбора может быть оперативное вмешательство (нефропексия, или подшивание почки). На начальных стадиях нефроптоза методом выбора будут различные варианты физической реабилитации, включая йогатерапию.
Тактика йогатерапии определяется следующими направлениями:
Укрепление мышц, формирующих ложе почки, – в первую очередь большой поясничной и квадратной мышцы поясницы. Есть данные, свидетельствующие о том, что у пациентов с нефроптозом, сопровождающимся болевыми поясничными синдромами, в 98 % случаев диагностируется гипотонус подвздошно-поясничной мышцы со стороны нефроптоза [Михайлов, 2010]. Для укрепления подвздошно-поясничной мышцы следует вводить в практику парипурна-навасану, урдхва-прасарита-падасану, уттхита-хаста-падангхуштасану, дандасану, а также ардха-паванамуктасану в «силовом» варианте с упором рук в согнутое колено. Квадратная мышца поясницы, приближающая нижние края задних отделов рёбер к задним гребням подвздошных костей таза, будет активно задействоваться в силовых прогибах лёжа на животе (сарпасана, нираламба-бхуджангасана, шалабхасана), при глубоком выдохе с уджайи (так как это одна из экспираторных мышц), а также одностороннее включение квадратной мышцы поясницы будет иметь место при выполнении боковых наклонов (тирьяка-тадасана) и боковых упоров (васиштхасана). Следует помнить о том, что асаны, задействующие подвздошно-поясничную мышцу, способны увеличивать поясничный лордоз и потому должны с осторожностью применяться у лиц с патологией поясничного отдела позвоночника. При применении асимметричных положений, задействующих квадратную мышцу поясницы, необходимо учитывать наличие и степень сколиотических искривлений. Все пациенты с нефроптозом имеют рефлекторный дисбаланс мышц поясничной области [Михайлов, 2010], что может быть причиной нервно-мышечных болевых синдромов, функциональных сколиотических искривлений поясничного и грудного отделов; это обстоятельство следует учитывать при построении практики. Облегчение болевого синдрома может обеспечиваться не только нормализацией положения почки, но и за счёт устранения патологических рефлекторных, висцеро-моторных связей. Поэтому поясничная группа мышц, включая глубокие (подвздошно-поясничные) может нуждаться не только в укреплении, но и во всесторонней проработке, в том числе методами постизометрической релаксации; в некоторых случаях оптимальный эффект могут оказывать и асимметричные воздействия.
Укрепление мышц брюшного пресса — с целью повышения внутрибрюшного давления и большей фиксации почек. Используются варианты ардха-навасаны, васиштхасаны в статическом и динамическом вариантах.
Восстановление нормального положения почек — перевёрнутые асаны в различных вариантах. Данное направление не является определяющим в успехе йогатерапии, однако гравитационные воздействия помогают на время вернуть органы в их естественное положение, улучшить венозный и артериальный кровоток, снять нагрузку со связочного аппарата на время фиксации асаны. Следует помнить, что перевёрнутые асаны могут быть противопоказаны при расширениях чашечно-лоханочной системы и явных нарушениях уродинамики.