Менее ясными представляются факты – или скорее приведенные цифры с сопутствующими источниками ошибок, – касающиеся корреляции мигрени с артериальной гипертонией, аллергией, эпилепсией и т. д., и нам придется сослаться всего на несколько исследований из сотен, коими изобилует специальная литература. Гарднер, Маунтин и Хайнс (1940) обнаружили, что гипертоники болеют мигренью в пять раз чаще, чем представители контрольной группы, не страдающие артериальной гипертонией. Эти авторы проявляют разумную осторожность в интерпретации своих данных, принимая равновероятными гипотезу об общем генетическом факторе и гипотезу о других общих факторах – например, о том, что больные гипертонией, как и больные мигренью, склонны подавлять ярость и гнев. Бэйлит (1933) был так поражен распространенностью аллергии среди больных мигренью и членов их семей, что даже принял корреляцию за тождество и написал, что мигрень во многих случаях является по своей природе аллергическим заболеванием. Этот взгляд в дальнейшем нашел множество последователей, несмотря на то что Вольф и др. в убедительных экспериментах показали, что мигрень практически никогда не бывает аллергической. Леннокс и Леннокс (1960) издавна проявляли интерес к запретной теме конституционального сходства мигрени и эпилепсии. Обследовав более 2000 больных эпилепсией, они обнаружили, что в 23,9 процента случаев семейный анамнез больных отягощен мигренью. Этот показатель намного превышал таковой контрольной группы. Отсюда авторы заключили, что мигрень и эпилепсия имеют не только общую «конституциональную» основу, но и общую генетическую причину.
Мигрень и возраст
Конституциональные расстройства обычно проявляются в относительно раннем возрасте. Надо разобраться, так ли это в случае мигрени. Кричли (1933) в одной из своих первых работ на эту тему констатировал: «Либо человек страдает мигренозным диатезом с детства, либо вообще не страдает таким диатезом. Маловероятно, что, став взрослым, он заболеет мигренью». В литературе можно найти множество данных, противоречащих этому утверждению. Леннокс и Леннокс (1960), изучив 300 больных мигренью, заключили, что у 37,9 процента первые признаки болезни появились на третьем десятилетии жизни или позже.
Мой собственный опыт (основанный на обследовании 1200 больных, в большинстве своем взрослых) убедительно подтверждает частое наступление мигрени в зрелом возрасте и указывает на настоятельную необходимость разбиения общей группы больных на более мелкие подгруппы, клинически более однородные. Только после этого можно делать какие-то осмысленные выводы. Вероятно, классическая мигрень обладает наибольшей склонностью проявляться в юности или в молодом возрасте, но мне приходилось наблюдать дюжину случаев, когда первый приступ имел место в возрасте после сорока лет; тяжесть и отчетливость приступов при классической мигрени таковы, что больные едва ли могли забыть о более ранних приступах. Первое проявление мигрени в среднем возрасте встречается еще чаще при простой мигрени. Мне пришлось наблюдать более шестидесяти больных с манифестацией простой мигрени после сорока лет, причем у пятой части из них мигрень началась после пятидесяти. Особенно это характерно для женщин, становящихся жертвами мигрени во время или после наступления менопаузы. Мигренозная невралгия вообще славится своей особенностью впервые наступать в зрелом возрасте. Я наблюдал одного больного, у которого первый «кластер» случился в возрасте 98 лет. В литературе описано множество случаев начала кластерной мигрени после семидесяти лет. Никто не спорит, что при прочих равных условиях мигрень, как правило, возникает рано, а с возрастом частота и тяжесть приступов уменьшается, но у этого правила есть частые и важные исключения.
Концепция мигренозного диатеза подразумевает, что мигрень – в каком-то смысле – прячется в человеке до тех пор, пока не проявляется под влиянием провоцирующего фактора. Следующая история болезни иллюстрирует, как мигрень может много лет дремать в течение большей части жизни, а затем резко проявляется, пробудившись под воздействием чрезвычайных событий в окружении больного:
История болезни № 15. Эта больная, женщина 75 лет, пожаловалась на появление частых и тяжелых приступов классической мигрени. Приступы возникают два-три раза в неделю, и им предшествуют фортификационные ауры и парестезии. Приступы начались тотчас после трагической гибели мужа в автомобильной катастрофе. Больная призналась, что была настолько подавлена смертью мужа, что подумывала о самоубийстве. Я спросил больную, случались ли у нее раньше подобные приступы, и она ответила, что случались в раннем детстве, но их не было в течение пятидесяти двух лет, предшествовавших трагедии. В течение нескольких недель симптомы депрессии стали слабее под воздействием времени, психотерапии и антидепрессантов. Больная снова стала «сама собой», и приступы классической мигрени канули в небытие, где пребывали полвека.
Следующая история болезни убедительно показывает, что мигренозный диатез (если допустить его существование) может оставаться латентным и нераспознанным до старости:
История болезни № 38. Больная – женщина 62 лет – в течение четырех месяцев страдает приступами сильнейшей головной боли. Первый приступ был настолько тяжел, что муж больной, врач, настоял на немедленной госпитализации. Было высказано подозрение на субарахноидальное кровоизлияние или на внутричерепное повреждение, но тщательное обследование не выявило никаких органических изменений, а через три дня головная боль прошла. Через месяц у больной случился еще один такой приступ, а спустя месяц – третий. Я консультировал больную после этого третьего приступа. Я опросил больную, интеллигентную, уравновешенную и искреннюю женщину, и она сказала, что никогда в жизни не испытывала ничего похожего на эти периодические приступы. Удивленный строгой периодичностью приступов (один раз в месяц), я спросил больную, не принимает ли она какие-либо лекарства, и женщина вспомнила, что как раз четыре месяца назад гинеколог назначил ей лечение противозачаточными таблетками (сочетающее эстроген-проггестероновую заместительную терапию) для лечения климактерического синдрома. Сличение дат позволило установить, что приступы происходили каждый раз в течение недели между курсами гормональной терапии. Я посоветовал больной прекратить прием гормонов, и приступы прекратились.
Обсуждение и выводы
Эта глава по необходимости состоит из аргументов и контраргументов, изобилует сомнениями, колебаниями и оценочными суждениями. В заключение надо рассмотреть причины сомнений в истинности выводов статистических исследований предрасположенности к мигрени и, с другой стороны, осмыслить истинное значение рассмотренной концепции.
Первое замечание касается валидности отбора статистического материала. Для того чтобы утверждение о частоте того или иного признака в общей популяции имело какую-то ценность или представляло какой-то интерес, отобранная для статистического исследования популяция должна быть однородной. Такие утверждения относительно мигрени основаны на допущении, что мигрень представляет собой отдельное, четко очерченное расстройство с одной причиной. Такое исследование показывает нам вариант следующей, например, фикции – усредненного человека. Усредненный больной, страдающий мигренью, – это больной артериальной гипертонией перфекционист с одним втянутым соском, страдающий поливалентной аллергией, отягощенный в анамнезе морской болезнью, с вероятностью две пятых у него язва двенадцатиперстной кишки, а двоюродный брат страдает эпилепсией. Клинический опыт любого врача, вплотную занимающегося больными мигренью, очень скоро убедит его в том, что больные с мигренью представляют собой весьма разнородный контингент. У одних больных классическая мигрень, у других – простая мигрень. У одних в семейном анамнезе есть указания на мигрень у родственников, у других – нет. Одни больные страдают аллергией, другие не страдают. Некоторые больные реагируют на определенные лекарственные вещества, другие не реагируют. Одни больные чувствительны к алкоголю и пассивным движениям, другие такой чувствительности не проявляют. У одних больных приступы появляются в детстве, а с возрастом исчезают, у других же пациентов приступы впервые начинаются в зрелом возрасте. У некоторых больных мигрень бывает «красная», у других – «белая». У одних выражен висцеральный компонент, у других превалирует головная боль. Некоторые больные чрезвычайно активны, а другие по большей части заторможены. Одни одержимы, другие слезливы и вялы, одни отличаются блестящим интеллектом – другие простаки. Короче говоря, больные мигренью так же разнообразны, как и любая другая часть человеческой популяции. Такая разнородность популяции и симптомов обесценивает и делает бессмысленным любое статистическое исследование и требует – в целях чистоты результатов – разбиения исследуемой популяции на более мелкие и более однородные группы. Несоизмеримые данные нельзя сопоставлять и сравнивать только в целях упрощения исследования. Мы не в состоянии примирить клиническое впечатление Кричли об отрицательной корреляции мигрени с другими заболеваниями с выводами Грэма, Вольфа и других о корреляции положительной. Единственное, что мы должны сделать – это критически рассмотреть ценность каждого из этих общих утверждений и всех их вместе взятых. Наблюдательному врачу (а Кричли, без всякого сомнения, относится именно к таковым, что подтверждается его многочисленными клиническими публикациями) ясно, что некоторые больные мигренью поразительно «верны» своей болезни, находя в ней отдушину и выпускной клапан для всякой нервной неустойчивости обрушивающегося на них стресса. Другие больные, напротив, отличаются изменчивостью и внезапными переходами от одних эквивалентов мигрени к другим или от мигрени к бронхиальной астме, обморокам и т. д. В третьей группе мы видим ненасытных психосоматических больных, которые хватают любое функциональное расстройство, какое попадается им под руку. У одних больных тип функционального расстройства фиксируется на всю жизнь, отливаясь с самого начала в неизменную физическую реакцию на внешние стимулы или в фиксированные эмоциональные потребности. У других больных, напротив, изменчивые эмоциональные нагрузки могут, как на ксилофоне, играть на реактивности во всем бесконечном разнообразии ее проявлений.