Если плацента размещается в области нижнего сегмента матки, а край ее находится в пределах 3–4 см от внутреннего зева шейки, то говорят о низком расположении плаценты, или о низкой плацентации. Когда детское место располагается в нижнем сегменте и край его достигает внутреннего зева, следует говорить о краевом предлежании плаценты. Если детское место не полностью перекрывает область внутреннего зева, ставится диагноз бокового предлежания плаценты. Если же внутренний зев полностью перекрыт плацентой, то говорят о полном или центральном ее предлежании. Краевое и боковое предлежание детского места обозначают как неполное или частичное предлежание плаценты.
Низкое прикрепление плаценты клинически проявляется в виде кровотечения, наступающего после начала регулярных родовых схваток. Кровотечение при частичном и особенно полном предлежании плаценты обычно начинается еще задолго до начала родов – в третьем триместре беременности.
Если при внутреннем акушерском исследовании (производимом обязательно при развернутой операционной) обнаруживается полное предлежание плаценты, то единственно правильным способом родоразрешения женщины является операция кесарева сечения.
Отслоившийся участок предлежащей плаценты (в месте ее расположения над внутренним зевом) не функционирует. В зависимости от площади отслоившейся плаценты в той или иной степени ухудшается состояние внутриутробного плода, а при отслойке ее на значительном протяжении наступает его гибель. При отслойке предлежащего участка плаценты нередко повреждаются ворсины хориона и расположенные в них капилляры, в которых циркулирует кровь плода. Поэтому дети, родившиеся при предлежании плаценты, нередко анемизированы (малокровны) и нуждаются в переливании крови для восполнения кровопотери.
В физиологических условиях нормально расположенная плацента начинает отслаиваться только после рождения плода, т. е. в третьем, или последовом периоде родов. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, т. е. отделение ее еще до начала родов либо в процессе первого или второго их периодов, представляет собой сугубо патологическое явление.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще наступает у беременных с поздним токсикозом при длительном и тяжелом течении его. Этому способствует повышение артериального давления, а также патологическая ломкость и чрезмерная проницаемость сосудов при указанных заболеваниях. Кроме того, указанная патология развивается при тяжелых заболеваниях почек (гломерулонефрит и гипертензивная форма пиелонефрита). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может произойти вследствие таких механических причин, как запоздалое вскрытие плодного пузыря, когда плод рождается в «сорочке» (в оболочках), грубое воздействие на брюшную стенку и, соответственно, на матку беременной женщины или роженицы (травма в области живота или давление рукой на область дна матки для ускорения рождения плода), абсолютная или относительная короткость пуповины, что приводит к сильному натяжению ее по мере продвижения плода по родовым путям, и к отслойке плаценты.
При преждевременной отслойке плаценты, как и при предлежании ее, одним из ведущих признаков является маточное кровотечение. При предлежании плаценты женщина первоначально, кроме кровотечения, ни на что другое не жалуется (жалобы на общую слабость, головокружение и другие появляются при значительных кровопотерях). А при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты женщина может жаловаться на ухудшение самочувствия (нарастающая слабость, холодный пот, распирающие боли в животе, отсутствие шевеления плода и др.). При осмотре отмечается бледность кожных покровов, частый пульс, понижение артериального давления. При акушерском обследовании обнаруживается изменение формы матки с появлением выпячивания на одном из ее участков, напряжение стенки матки в месте указанного выпячивания и болезненность при пальпации в этом же месте и значительное ухудшение сердечной деятельности плода (учащение или замедление, глухость сердечных тонов и их аритмичность или исчезновение).Если плацента расположена на задней поверхности матки, то местное напряжение и болезненность ее стенки при преждевременной отслойке плаценты либо полностью отсутствует, либо выражена незначительно.
Если отслойка произошла по краю плаценты, то скопившаяся между плацентой и стенкой матки кровь сравнительно быстро находит выход, просачиваясь между стенкой матки и плодными оболочками наружу. Если же отслойка происходит в центре плаценты, то даже при больших ретроплацентарных гематомах кровь более или менее длительное время не изливается наружу, а имеются признаки внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов, учащение пульса и уменьшение его наполнения, понижение артериального давления). При центральной отслойке плаценты на материнской ее поверхности нередко образуется блюдцеобразное вдавление, к которому плотно прикреплены темные сгустки крови. Эти изменения на плаценте обнаруживаются при осмотре после ее отделения и выделения последа.
Задача акушерки родильного отделения заключается в наблюдении за женщиной, у которой подозревается или уже установлена начинающаяся преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, в выявлении новых признаков и оповещении об этом врача. Если состояние женщины тяжелое, а все симптомы отслойки ярко выражены, то беременная должна быть немедленно родоразрешена посредством операции кесарева сечения. В далеко зашедших случаях в результате обширного кровоизлияния позади детского места во время операции могут быть обнаружены признаки так называемой маточно-плацентарной апоплексии, или матки Нювеллера. Такой исход отслойки плаценты наступает в тех случаях, когда кровь изливается между стенкой матки и детским местом под большим давлением, а затем жидкая составляющая часть крови и ее форменные элементы глубоко проникают в толщу стенки матки, вплоть до наружно-брюшинного ее покрова.
В результате матка теряет способность сокращаться и одновременно появляются признаки нарушения свертывания крови в виде гипоили афибриногенемии – патологического состояния, обусловленного резким снижением или полным исчезновением в крови фибриногена – биологически активного вещества, необходимого для свертывания крови. Сочетание двух этих осложнений приводит к массивному маточному кровотечению и гибели женщины.
Профилактика и лечение кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах
Родовой акт у женщин всегда сопровождается потерей крови. Кровотечение связано с отслойкой плаценты в процессе третьего (последового) периода родов. После отделения плаценты и рождения последа кровотечение обычно прекращается благодаря хорошему сокращению матки и связанному с ним сжатию сосудов, а также вследствие образования в их просветах тромбов.
Кровопотеря, составляющая 0,5 % массы тела роженицы, но не превышающая 400 мл, считается физиологической. Кровопотеря свыше 400 мл (независимо от массы тела роженицы) рассматривается как патологическая.
Патологическая потеря крови в последовом и раннем послеродовом периодах может быть обусловлена рядом причин.
Чаще всего необычно большая кровопотеря связана с пониженной сократительной способностью матки. В свою очередь, гипотония матки может быть обусловлена затяжным или чрезмерно быстрым течением родов, перерастяжением ее при наличии крупного плода, многоплодия или многоводия, недоразвитием или пороками развития матки и др. В возникновении гипотонии матки имеют значение также перенесенные роженицей в прошлом искусственное прерывание беременности, операции на половых органах, воспалительные заболевания гениталий и др.