II вариант клинического проявления гипертензивного криза
Больной жалуется на тошноту (иногда до рвоты), «голова налита свинцом», разлитую головную боль, усиливающуюся при изменении положения тела, слабость, свет раздражает глаза. Эти явления возникают в тех случаях, когда нарушается отток крови из капилляров головного мозга за счет спазма преимущественно вен и венул. Такой криз иногда затягивается на несколько часов и суток.
Неотложная помощь
Терапия должна быть направлена на дегидратацию головного мозга. Вводят внутримышечно, реже – внутривенно магния сульфат 25 %-ный – 10 мл; фуросемид (лазикс) – 2–4 мл; хорошим эффектом обладает дибазол (за счет расширения преимущественно венозного русла). Его вводят в количестве 4–8 мл 1 %-ного раствора (в зависимости от величины артериального давления) внутримышечно или внутривенно с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или 40 %-ной глюкозы. Необходимо учитывать, что у некоторых больных дибазол (чаще при внутривенном введении) в первые 10–15 мин вызывает некоторый подъем артериального давления, а затем плавное его снижение. Применение но-шпы, папаверина и препаратов, содержащих подобные вещества (баралгин, спазган), могут вызвать значительное ухудшение самочувствия больных (была тошнота – начнется рвота), хотя артериальное давление, измеренное тонометром, может и снижаться. Это связано с усилением притока крови к головному мозгу. Допустимо применять комбинацию дибазола с папаверином.
Часто используемый больными клофелин не следует применять повторно, если он не дал положительного эффекта, так как этот препарат вызывает задержку жидкости в организме. В случае затяжных кризов особенно показано применение мочегонных (фуросемида и др.).III вариант клинического проявления гипертензивного криза
Преобладает боль в затылке, половине или в какой-то определенной области головы. Иногда больные не могут локализовать боль, но она является ломящей, не носит характера тяжести и распирания, редко сопровождается тошнотой. Может быть озноб. Эти ощущения обусловлены преимущественным спазмом артериол и мелких артерий, что вызывает относительную ишемию головного мозга. Часто такие больные во время кризов принимают таблетки, содержащие кофеин, некоторые пьют кофе. При этом у них улучшается самочувствие, уменьшаются головные боли, так как кофеин расширяет сосуды головного мозга. В этих случаях показаны но-шпа или папаверин 2 %-ный – 2 мл внутримышечно; баралгин или спазган – 5 мл внутримышечно; можно также ввести внутривенно 10–20 мл 40 %-ной глюкозы.
В некоторых случаях на фоне гипертензивного криза у больных развиваются нарушения чувствительности и подвижности в отдельных конечностях, расстройства сознания и речи, нарушение зрения, сильное головокружение. Это также вызвано ишемией головного мозга. В данном случае вводят внутривенно эуфиллин 2,5 %-ный – 10 мл и 10–20 мл 40 %-ной глюкозы и передают активный вызов неврологической бригаде. Если указанные расстройства проходят в течение 24 ч, говорят о преходящем нарушении мозгового кровообращения, в противном случае у больного диагностируют ишемический инсульт. На высоте гипертензивного криза может также развиться и геморрагический инсульт. Тактика при этих состояниях описана в соответствующих разделах.
Оказание помощи считается эффективным, если артериальное давление снизилось на 1/3 от исходного. Не надо стремиться к быстрому и резкому снижению артериального давления. После купирования криза больные могут быть оставлены дома с передачей активного вызова участковому врачу или без такового. Если криз купировать не удается, или он возникает повторно в течение суток, а также если криз возник впервые, или очень высоки значения артериального давления и возможно развитие осложнений, больного следует госпитализировать в терапевтическое отделение. С улицы и из общественных мест госпитализируют всех больных.
Коллаптоидные состояния
Клиническая картина
Основными причинами снижения артериального давления являются сниженный тонус сосудов, ослабление насосной функции сердца, уменьшение массы циркулирующей крови или сочетание этих факторов. Снижение артериального давления может возникнуть при множестве различных заболеваний.
Больные жалуются на головные боли, головокружение, слабость, могут быть неприятные ощущения в области сердца, у больных темнеет в глазах, может наступить потеря сознания. Кожные покровы влажные, бледные. Состояние больного резко ухудшается при изменении положения тела с горизонтального на вертикальное. Коллапс может развиться у больных нейроциркуляторной дистонией, атеросклерозом, после применения новокаинамида, аминазина и других препаратов, если больные не соблюдают постельный режим, особенно резко встают. Иногда они успевают дойти до туалета, другой комнаты и т. п. и падают там.Неотложная помощь
Положить больного горизонтально, ноги должны быть выше головы. Дать понюхать ватку с нашатырным спиртом.
Ввести подкожно и внутримышечно 1–2 мл кордиамина и 1 мл 20 %-ного кофеин-бензоата натрия (не сульфокамфокаин!). В большинстве случаев этого бывает достаточно. При стойком значительном снижении артериального давления в результате тяжелых заболеваний и состояний иногда требуется внутримышечно или внутривенно введение преднизолона (30–60 мг), мезатона внутримышечно 1 %-ного – 0,2–0,3 мл или проведение инфузионной терапии.
Из общественных мест и с улицы всех больных госпитализируют. Хронических больных с ортостатическим коллапсом на фоне атеросклероза после оказания помощи можно оставить на дому.
В остальных случаях, особенно при неясных причинах снижения артериального давления, следует передать актив врачебной бригаде или госпитализировать больного (обязательно на носилках!).
Комы
Клиническая картина
Кома – это глубокое нарушение сознания с отсутствием реакции на болевые раздражители.
Причинами развития комы могут быть различные заболевания и травмы головного мозга, нарушения обмена веществ, экзогенные и эндогенные интоксикации и др.
Сознание у больных отсутствует. Артериальное давление может быть повышенным, пониженным или нормальным. Могут отмечаться непроизвольные мочеиспускание и дефекация, угнетение дыхания.
Наиболее часто в практике скорой помощи приходится встречаться с алкогольными комами, мозговыми комами при ушибах головного мозга и внутричерепных гематомах, комах в результате передозировки наркотиков и др. Большинство из этих состояний описано в соответствующих разделах. Особого внимания заслуживают комы при сахарном диабете. Принципиально важно отличать гипогликемическую кому от гипергликемической.
Гипогликемическая комаГипогликемическая кома возникает при передозировке инсулина, либо когда больной ввел обычную дозу инсулина, но вовремя не поел или активно физически трудился. Клинические проявления обусловлены значительным снижением уровня глюкозы в крови.
Начальными признаками являются слабость, сонливость, чувство голода, затем присоединяются чувство страха, обильное потоотделение, сердцебиение. В это время необходимо дать больному несколько кусочков сахара, конфету, крепкий сладкий чай, сахарный сироп или хотя бы просто кусок колбасы или хлеба. Этому следует научить самого больного и его родственников. Если не оказать помощь вовремя, наступает потеря сознания, иногда отмечаются судороги и психомоторное возбуждение.