Все больные с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. Прогнозировать течение любого заболевания, входящего в группу «острый живот», невозможно. От времени госпитализации зависят и результаты лечения. Чем раньше выполнена операция по поводу воспалительного процесса в животе, тем меньше шансов на развитие такого тяжелейшего осложнения, как перитонит. Чем раньше начаты меры по остановке кровотечения из язвы желудка, тем больше шансов сохранить жизнь и здоровье больного.
Ранняя госпитализация в условиях ФАП зависит от ранней обращаемости больных и точности диагностики. Как правило, быстрее всего к фельдшеру обращаются больные с прободной язвой желудка, ущемленной грыжей, острым холециститом, т. е. при заболеваниях с выраженным болевым синдромом. При стертой клинической картине, когда общее самочувствие не страдает, больные обращаются поздно.
Особенно велика роль фельдшера ФАП при решении вопроса о госпитализации больного. Иногда первичный осмотр не позволяет установить точный диагноз, а стертое течение болезни оставляет пищу для сомнений. Чаще это бывает в тех случаях, когда внезапно возникшая боль не была сильной и быстро прошла. При отсутствии боли как сигнала тревоги бывает трудно убедить больного поехать в ЦРБ, расположенную за несколько десятков километров, только для осмотра хирургом. Точность диагностики заболеваний органов брюшной полости во многом зависит от правильной методики обследования больного.
Методика обследования больных с заболеваниями органов брюшной полости
Объективный осмотр больного следует проводить в теплом сухом помещении с хорошим освещением. При уточнении жалоб и анамнеза жизни нужно спросить, не болел ли пациент какими-либо хроническими заболеваниями органов брюшной полости, инфекционными болезнями, болезнями сердечнососудистой системы, не было ли операций, и обязательно – не было ли грыж брюшной стенки.
При соблюдении определенного порядка при опросе можно хорошо и полностью собрать анамнез, это не отнимает много времени, но помогает быстро установить правильный диагноз. Но полагаться только на данные анамнеза нельзя. Всегда необходимо выполнить полное обследование больного.
Осмотр начинают с констатации выражения лица, цвета кожи и губ. При некоторых острых заболеваниях органов брюшной полости, например, при запущенном перитоните, острой непроходимости кишечника, лицо принимает специфическое выражение, называемое лицом Гиппократа. Страдальческое выражение лица, заостренные черты, впавшие глаза, темная пигментация кожи век – все это указывает на выраженные явления интоксикации (перитонит, острую кишечную непроходимость). Резкая бледность, холодный пот, тусклый взгляд могут указывать на внутреннее кровотечение из язвы. Разные оттенки желтушного окрашивания склер, кожных покровов, слизистых оболочек свидетельствуют о повышении билирубина в крови, нарушениях функции печени (рак Фатерова сосочка, калькулезный холецистит, холецистопанкреатит и др.). Цианотичные пятна на конечностях, животе, с пониженной температурой на конечностях часто бывают при терминальной фазе панкреонекроза.
Не менее важно обратить внимание на положение больного, которое он выбирает. Обычно пациент стремится занять такое положение, в котором ему было бы удобнее всего – меньше беспокоили бы боли. При повреждении печени, селезенки с внутренним кровотечением больные бледны, апатичны, лежат на стороне поврежденного органа (симптом «ваньки-встаньки»). Беспокойное, часто изменяемое положение из-за болей в животе указывает на воспаление или перфорацию полых органов. Обязательно измеряют артериальное давление. При этом нужно уточнить, какое у больного обычное, «рабочее» давление. Пульс считают на протяжении минуты. За более короткое время можно не уловить нарушения ритма, резкие экстрасистолы и прочее. Особое внимание обращают на частоту пульса. Большой диагностической ценностью обладает соответствие частоты пульса температуре тела. В норме на каждые 10 °C повышения температуры тела пульс учащается на 8-10 ударов в минуту. Расхождение частоты пульса (его превышение) и температуры тела – важный симптом серьезных нарушений в организме.
Измерение температуры тела, помимо подмышечной впадины, следует выполнять еще в прямой кишке, где в норме температура на 0,5–0,7 °C выше, чем в подмышечной впадине. При острых воспалительных процессах в полости малого таза, вблизи прямой кишки, температура в ее просвете становится на 1–2 °C выше, чем в подмышечной впадине.
Следует обратить внимание на частоту дыхания (норма – 16–20 дыхательных движений). Значительная одышка, т. е. более 25 дыхательных движения в минуту при нормальной температуре тела – серьезный симптом общего неблагополучия.
Осматривают язык, который древние врачи называли «зеркалом» живота. Сухой, обложенный бурым налетом язык – симптом интоксикации и обезвоженности организма.
Осматривая живот, обращают внимание на послеоперационные рубцы, обязательно уточняя, какая и когда была сделана операция. Если есть справка из лечебного учреждения, то ее нужно обязательно посмотреть и взять с собой при госпитализации. Большое значение для диагностики имеет форма живота: вздут, не вздут, равномерно больше или больше в каком-либо отделе; наоборот, втянут или так называемый «лягушачий живот». Асимметрию живота нередко наблюдают при острой кишечной непроходимости, опухолях и др. При скоплении в животе большого количества жидкости живот равномерно увеличен в размерах и как бы распластан, боковые его отделы как бы «свисают». Обязательно осматривают места возможного выхождения грыж – паховые и бедренные области, область пупочного кольца. Обращается внимание на участки передней брюшной стенки в дыхании; этот симптом очень важен, так как при перитоните брюшная стенка неподвижна или движения ее крайне ограничены. Для уточнения этого нужно попросить больного сначала максимально надуть живот, а затем втянуть его. Больные перитонитом, как правило, не могут этого сделать из-за сильных болей. При наличии в брюшной полости острого воспалительного процесса движения передней брюшной стенки сопровождаются возникновением болей в какой-либо локализованной точке, и больной довольно точно может указать пальцем место наибольших болей. Уточняется место самостоятельных болей, для чего больного просят одним пальцем показать место наибольшей болезненности. Затем просят больного покашлять, при этом появляется или усиливается боль в месте патологического процесса. Другой аналогичный способ – больного просят сильно надуть или втянуть живот – боль, как правило, усиливается в области патологического очага.
Пальпацию живота начинают вдали от места локализации болей. При поверхностной пальпации выявляется зона максимальной болезненности и напряжение мышц передней брюшной стенки. Продолжением поверхностной пальпации является глубокая пальпация живота, целью которой, помимо уточнения зоны болезненности, являются выявление патологических образований в брюшной полости и пальпация отдельных органов.
В правом подреберье прощупывается печень. В норме край ее гладкий, мягкий, безболезненный и может слегка выступать из-под реберной дуги. В правой подвздошной области прощупывается купол слепой кишки в виде тестоватого валика, иногда урчащего при пальпации. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, также безболезненная. Селезенка в норме не определяется; только при значительном увеличении селезенки, что часто бывает при развитии портальной гипертензии, она становится доступной для пальпации.