1) инвагинация тонкокишечная (3,5 %) – внедрение тонкой кишки в толстую;
2) инвагинация подвздошно—ободочная (41 %) – внедрение подвздошной кишки в подвздошную и затем в ободочную через баугиниеву заслонку (простая подвздошно—ободочная инвагинация). При дальнейшем продвижении инвагината вовлекаются слепая и далее расположенные отделы толстой кишки (двойная, сложная подвздошно—ободочная инвагинация);
3) слепо—ободочная инвагинация (52,7 %) – головкой инвагината является дно слепой кишки. Червеобразный отросток и терминальный отдел подвздошной кишки пассивно втягиваются между цилиндрами инвагината;
4) инвагинация толстокишечная (2,8 %) – внедрение толстой кишки в толстую;
5) редкие формы инвагинации (изолированное внедрение червеобразного отростка, ретроградная инвагинация, множественная).
Патологоанатомические изменения кишки при инвагинации зависят от локализации внедрения и его продолжительности. Клинические и патологоанатомические исследования показывают, что при тонкокишечных инвагинациях омертвение кишки обычно наступает спустя 12–24 ч, а при подвздошно—ободочных (в связи с добавочным ущемлением в области баугиниевой заслонки) некроз можно ожидать в первые 6—12 ч. Только при слепо—ободочной и толстокишечной инвагинациях циркуляторные расстройства развиваются медленно, и некроз стенки кишки наступает значительно позднее.
Клиническая картина
Клиническая картина острой инвагинации зависит от уровня внедрения кишки, возраста ребенка и сроков, прошедших с начала заболевания.
В связи с тем что у детей до 1 года наиболее часто наблюдается инвагинация в области илеоцекального угла (слепо—ободочная и подвздошно—ободочная), клиническую картину этих форм в грудном возрасте можно считать типичной. Тонкокишечная и толстокишечная инвагинации имеют некоторые особенности симптоматики, требующие отдельного освещения. Ретроградная и множественная инвагинации проявляются симптомами обычного внедрения соответствующей локализации. Анализ клинической картины заболевания во многих случаях позволяет установить не только диагноз инвагинации, но и предположить форму введения. Этому в известной мере способствуют рентгенологические методы исследования.
Клиническая картина слепо—ободочной и подвздошно—ободочной инвагинации. Заболевание начинается остро, среди полного здоровья. Внезапно ребенок начинает резко беспокоиться, кричать судорожно сучить ножками. Лицо становится бледным, иногда покрывается холодным потом. Дети старшего возраста хватаются руками за живот, стремятся принять коленно—локтевое положение Ребенок не успокаивается на руках у матери, отказывается от груди. Приступ болей обычно бывает кратковременным (3–7 мин). сопровождается рвотой и прекращается так же внезапно, как начался. Ребенок сразу успокаивается, поведение его становится обычным; сосет грудь матери, интересуется игрушками. Через несколько минут (5—10, иногда 15–20) приступ болей повторяется с прежней силой. Опять ребенок начинает сучить ножками, кричать, резко беспокоиться, метаться в кровати или на руках у родителей. Повторяется рвота. «Светлые» промежутки между схватками постепенно делаются более продолжительными, но общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он становится вялым, адинамичным, теряет интерес к окружающему, отказывается от пищи. Повторяющиеся приступы постепенно теряют свою остроту, не сопровождаются резким двигательным беспокойством.
Возникновение болей зависит от ущемления и натяжения брыжейки, резкого спазма кишки в области инвагинации. Периодическое усиление перистальтики, сменяющееся ослаблением моторной функции кишечника (ответ на внезапное болевое раздражение), объясняет схваткообразный характер болей. Интенсивность их зависит от силы сжатия цилиндрами инвагината внедренной брыжейки и степени ее натяжения.
По мере нарастания отека и циркуляторных нарушений болевые ощущения уменьшаются из—за наступающих неврологических изменений и ограничения продвижения инвагината в аборальном направлении.
В первые часы заболевания у ребенка может быть самостоятельный каловый стул. Часто нормальный стул получают после клизмы, которую ставят ребенку до осмотра врача родители. Однако после стула характер приступов не изменяется. Через несколько часов от начала заболевания у ребенка появляется стул с большим количеством темной крови без каловых масс, но с обязательным наличием слизи.
Иногда выделения из прямой кишки имеют характер кровянистой желеобразной слизистой массы. В некоторых случаях наличие крови определяется только после клизмы. Следует отметить, что выделение крови со слизью из заднего прохода является одним из важнейших признаков инвагинации. Типичные анамнестические данные позволяют с определенным основанием заподозрить инвагинацию. Не менее ценные для диагностики сведения получает врач при обследовании ребенка.
Общее состояние при поступлении в клинику в первые часы заболевания обычно расценивается дежурным хирургом как сред—нетяжелое (28 %) или тяжелое (66 %). Кожные покровы и видимые слизистые несколько бледны или нормальной окраски. Язык влажен, слегка обложен белым налетом. Пульс частый (100–120 ударов в минуту), удовлетворительного наполнения. Температура тела нормальная или субфебрильная. Живот правильной формы, не вздут.
Видимой перистальтики обычно не отмечается. Пальпация живота безболезненна, напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется. Одним из наиболее ранних и постоянных симптомов инвагинации является наличие в брюшной полости опухолевидного образования, которое прощупывается по ходу ободочной кишки (соответственно продвижению инвагината), чаще в правом подреберье. Инвагинат пальпируется в виде продолговатого гладкого валика, мягкоэластической консистенции умеренно подвижного. В большинстве случаев ощупывание или смещение инвагината сопровождается незначительными болевыми ощущениями (кратковременным беспокойством ребенка, сопротивлением осмотру) или вызывает повторение приступа резких болей.
При неспокойном поведении ребенка получить правильные диагностические данные при осмотре живота бывает крайне затруднительно. В таких случаях необходимо найти способ успокоить ребенка. Можно выждать некоторое время, пока пройдет приступ болей и больной уснет. В редких случаях (чаще при неумелом обследовании) приходится прибегать к кратковременному наркозу или произвести расслабление мускулатуры брюшной стенки введением мышечных релаксантов короткого типа действия. Следует помнить, что релаксанты для диагностики инвагинации может применять только опытный анестезиолог.
Вспомогательным симптомом, который определяется при пальпации живота почти у половины детей грудного возраста со слепо—ободочной и подвздошно—ободочной инвагинацией, является запустевание правой подвздошной области вследствие смещения слепой кишки при ее внедрении.
Всем детям с подозрением на инвагинацию необходимо проводить пальцевое исследование через прямую кишку. Этот простой прием часто помогает диагностике, позволяет обнаружить некоторые характерные для инвагинации признаки. Если у ребенка имеется непроходимость, то врач во время введения пальца в прямую кишку иногда может отметить заметное расслабление сфинктера. Этот симптом непостоянен, но его следует учитывать в комплексе обследования. Для инвагинации довольно характерным является отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки (пустая ампула). При низком расположении инвагината можно выявить кончиком пальца головку внедренной кишки. Иногда при бимануальном исследовании удается прощупать «опухоль» которая не определяется путем простой пальпации живота через брюшную стенку. Заканчивая обследование, очень важно осмотреть кровянистые выделения из прямой кишки, которые окрашивают палец или появляются после его извлечения из заднего прохода. Наличие темной крови и слизи без каловых масс можно считать одним из наиболее достоверных симптомов инвагинации, получаемых при обследовании прямой кишки пальцем.