Теперь “впрыгните” в последний кадр фильма, который вы только что остановили, и очень быстро, в течение 2 секунд, просмотрите его в обратном направлении в цвете до момента начала неприятных событий. Прокрутите таким образом фильм вперед и назад несколько раз. Проверьте результат и подстройтесь к будущему. Попробуйте снова вызвать состояние фобии, задавшись, например, вопросом “Что бы случилось, если бы вы оказались в той ситуации сейчас?” Если проблемная реакция все же сохранилась, повторите процедуру, делая ее каждый раз все быстрее, пока от фобической реакции ничего не останется».

Применяйте когнитивно-поведенческие методы. Метод классического обусловливания состоит в том, что пугающий объект постепенно связывается с приятными или нейтральными событиями. Эффект противообусловливания (реципрокного, взаимоисключающего торможения) основан на том, что тревога и релаксация исключают друг друга; это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений. Метод нагнетания взывающих тревогу факторов учитывает, что избегание фобогенной ситуации подкрепляет тревогу путем обусловливания. При наводнении пациент находится в максимально пугающей ситуации до тех пор, пока страх не уйдет. Имплозия (англ. implosion – направленный внутрь взрыв) заключается в переживании преувеличенно пугающих образов в воображении с помощью терапевта. При погружении и предотвращении ответных действий пациент сталкивается с вызывающими тревогу мыслями или ситуациями и затем удерживается от осуществления своих навязчивых действий. Парадоксальные предписания заключаются в указании пациенту сознательно думать с определенными промежутками об определенных навязчивых идеях. При нейтрализации пациент старается устранить навязчивые мысли с помощью других мыслей и действий, компенсирующих нежелательные мысли. «Жетонная психотерапия» обеспечивает научение пациента более адаптивным формам поведения путем применения положительных и отрицательных воздействий. Например, успешное взаимодействие с собеседником пациента, испытывающего навязчивый страх покраснения, подкрепляется комплиментами. Достаточным отрицательным воздействием в случае неудачи является отсутствие позитивной реакции терапевта.

Разъясните пациенту механизм произвольного контроля движений, когда они превращаются в осмысленные действия. Чтобы научить пациента контролировать свои тревожно-фобические и обсессивные симптомы, используйте парадоксальную интенцию В. Франкла (1999, 2001) и отрицательное самовнушение по М. Д. Танцюре (1956), когда пациент старается волевым усилием довести симптоматическое поведение до максимума, находясь в расслабленном состоянии и используя чувство юмора; тем самым достигается обратный эффект. По методу негативного воздействия К. Денлапа (1928) пациент купирует навязчивые действия путем их сознательного повторения (таким образом сознательный механизм контролирует подсознательный). Затем пациент под наблюдением терапевта дожидается появления симптома и сознательно воспроизводит его много раз подряд.

Ослабление значения стимулов, запускающих реакцию страха, достигается с помощью систематической (ступенчатой) десенсибилизации по Дж. Вольпе (1973), когда пациента постепенно сталкивают со все более пугающими объектами. Для эмоциональной сферы действия, совершаемые в реальности и в воображении, примерно равны. В состоянии релаксации тревога подавляется, и рефлекс на прежний фобогенный стимул гасится. Методика включает три этапа: овладение приемами прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона; составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; десенсибилизация (сочетание представлений о фобогенных ситуациях с релаксацией). Пациент создает в своем воображении иерархию вызывающих тревогу образов и ситуаций – от наименее пугающих до наиболее страшащих. Он остается на каждом уровне иерархии до тех пор, пока тревога не исчезнет. В условиях реальной фобогенной ситуации процедура называется градуированной экспозицией.

Моделирующая терапия Бандуры (1969) основана на роли наблюдающего за моделью обучения. Если в классическом обусловливании поведение рассматривается как реакция на стимул, в оперантном – как воспроизводство уже подкреплявшегося спонтанного действия, то в научении по модели участвуют самоконтроль, самоподкрепление, самонаказание и планирование окружения. Самоконтроль облегчается письменным договором с самим собой и помощью близких людей. В завершение программы самоконтроля снижайте частоту поощрений за желаемое поведение.

При моделировании через участие неоднократно моделируйте вызывающее страх действие, чтобы пациент увидел свои успешные действия и отсутствие пугающих последствий; выполняйте вместе с пациентом все более трудные для него одного задачи; создайте условия, повышающие его уверенность в своих силах; постепенно уменьшайте поддержку, чтобы пациент убедился в своих собственных возможностях; оставайтесь в роли наблюдателя (рядом или неподалеку), чтобы пациент справился с проблемой самостоятельно.

В группе тренируйте настойчивость в систематической работе и способность к лучшей реализации целей, способность проявлять умственные или физические усилия, планировать свои действия, учитывать потребности окружающих и т. д. Вместе с участниками группы определяйте каждому домашние задания и на следующем занятии обсуждайте их выполнение. Чтобы контролировать индивидуальную динамику терапевтического процесса, попросите пациентов вести дневники, куда они записывают план заданий и их реализацию.

Проводите тренинг ассертивности (уверенности), тренируйте навыки конструктивного спора (Кратохвил, 1991). Для преодоления страха перед пугающими ситуациями применяйте ролевой тренинг с использованием в качестве образцов желаемого поведения более успешных пациентов и последующим обменом ролями. Применяйте также функциональные тренировки в «полевых условиях», вначале в сопровождении терапевта или обученного родственника, а затем и самостоятельно. Подобные тренировки повышают уверенность пациента в своих возможностях, снижают риск зависимости от терапевта и улучшают взаимоотношения в семье.

Если клиент приходит к психотерапевту раньше – то это тревожность. Еесли позже – то это демонстративность. Еесли вовремя – то это навязчивость.

Поведенческие зависимости

Игорная зависимость

Азартнее всего играют те, кто утратил душевный покой.

Эрик Берн

Патологический гемблинг заключается в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, доминирующих в жизни субъекта и ведущих к снижению социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей. Существует множество вариантов игр: карточные игры, рулетка, тотализатор, спортивные игры, игровые автоматы, лотереи, кроссворды.

Синдром патологического влечения к азартным играм состоит из следующих стадий (Автономов, 2009):

1. Отрицание самого влечения, отрицание чувства беспокойства по поводу влечения и отрицание наличия идентичности (части себя «Я – игрок»), стоящей за влечением.