— максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений, немедленное проведение медикаментозной терапии пациентам высокой группы риска;
— рекомендация немедикаментозной терапии всем пациентам;
— начало лечения с минимальной дозы лекарства. Преимущество отдается препаратам длительного действия (24 ч) при однократном приеме;
— обеспечение высокой приверженности пациента лечению;
— недопустимость прерывистого лечения;
— недопустимость достижения целевых значений АД в короткие сроки;
— динамичность наблюдения: в начале лечения — повторный визит к врачу через 1 месяц, в случае достижения целевых значений АД — визит 1 раз в 3 месяца для пациентов с высокой степенью риска и 1 раз в 6 месяцев для больных со средним и низким риском.
Главным критерием при подборе лекарственного средства является его способность уменьшать повреждения сердца и сосудов и риск смертности от сердечно-сосудистых катастроф при сохранении хорошего качества жизни. В настоящее время для лечения гипертонической болезни применяют следующие группы препаратов: блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики (мочегонные средства), бета-адреноблокаторы, иАПФ, антагонисты (блокаторы) рецепторов ангиотензина II, альфа-адреноблокаторы. В некоторых случаях показано применение препаратов центрального действия, комбинированных средств.
Блокаторы медленных кальциевых каналов — довольно разнородная группа гипотензивных средств, одинаковых только по механизму действия. До сих пор наиболее широко известны и популярны препараты первого поколения — нифедипин, верапамил и дилтиазем. Они различаются по своей химической структуре и имеют довольно сложную классификацию, но с практической точки зрения их делят на рефлекторно усиливающие частоту сердечных сокращений (ЧСС) — нифедипин — и рефлекторно уменьшающие ЧСС — верапамил и дилтиазем. Благодаря так называемой тканевой селективности нифедипин влияет на сосуды, расширяя артерии и не воздействуя на тонус вен. Верапамил и дилтиазем в большей степени влияют на сердце, урежая частоту сердечных сокращений, снижая потребность миокарда в кислороде и оказывая антиаритмический эффект. В настоящее время существуют новые генерации препаратов группы блокаторов медленных кальциевых каналов: второе поколение группы нифедипина — фелодипин, исрадипин, амлодипин, нимодипин, лацидипин; верапамила — галлопамил; дилтиазема — клентиазем. Третье поколение пока в странах СНГ не зарегистрировано. Препараты новых генераций обладают более выраженной тканевой селективностью и менее выраженными побочными эффектами, а также большей длительностью лечебного эффекта. Нередко выбор препаратов группы блокаторов медленных кальциевых каналов бывает обусловлен не только их пользой, но и наличием противопоказаний к другим группам гипотензивных средств. Например, их применяют в случаях сочетания гипертонической болезни со стенокардией, нарушением липидного состава крови и повышением уровня глюкозы в крови, с заболеваниями, приводящими к спазмам бронхов, синдромом Рейно, нарушениями сердечного ритма.
Все препараты группы антагонистов кальция улучшают липидный (жировой) профиль крови и снижают степень агрегации (склеивания) тромбоцитов, предотвращая образование тромбов.
Однако, прежде чем начать прием препаратов данной группы, следует проверить функции сердечной мышцы. Верапамил и, в меньшей степени, дилтиазем за счет урежения частоты сердечных сокращений могут вызывать блокаду атриовентрикулярного узла, поэтому совмещать прием этих средств с препаратами группы бета-блокаторов нельзя.
Несколько иными побочными эффектами обладает нифедипин, влияющий на сократимость сердечной мышцы, снижающий потребность миокарда в кислороде. К его побочным действиям относятся учащение сердечного ритма, значительное падение артериального давления (гипотензия), периферические отеки, головная боль, приливы к голове. С другой стороны, эти качества нифедипина, особенно значительное снижение артериального давления, позволяют использовать его в качестве препарата первой помощи при гипертоническом кризе. Для более быстрого лечебного эффекта можно разжевывать капсулу и держать под языком.
Основным показанием для назначения бета-адреноблокаторов является сочетание гипертонической болезни с ишемической болезнью сердца, тахиаритмией, экстрасистолией. Бета-блокаторы подразделяются на кардиоселективные и неселективные препараты. К последним относятся лабетолол, надолол, пенбутолол, пиндолол, пропранолол (препарат продленного действия). К бета-1-селективным адреноблокаторам относятся ацебутолол, атенолол, бетаксолол, метопролол и метопролол пролонгированного действия.
Противопоказаниями для назначения блокаторов медленных кальциевых каналов могут быть инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, блокады сердца, стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, сердечная недостаточность, печеночная и почечная недостаточность.
К побочным эффектам средств из группы адреноблокаторов относятся брадикардия (замедление ритма сердечных сокращений), нарушения функции кишечника, бронхоспазм (менее выражен у кардиоселективных средств), обострение диабета или нарушение толерантности к глюкозе, импотенция, нарушения сна, астения, похолодание нижних конечностей, головокружение. При резкой отмене бета-адреноблокаторов возможно развитие синдрома отмены, который проявляется аритмией, учащенным сердцебиением, повышением артериального давления, обострением стенокардии, возможным развитием инфаркта миокарда. В связи с этим рекомендовано постепенное снижение дозы в течение 2–3 недель.
Противопоказаниями для назначения данной группы препаратов являются: блокады сердца, заболевания, приводящие к спазму бронхов, инсулинзависимый сахарный диабет, перемежающаяся хромота, синдром Рейно, психогенная депрессия, эректильные дисфункции у мужчин, вариантная стенокардия.
Применение мочегонных средств (диуретиков) обусловлено их воздействием на системное кровообращение — уменьшение объема плазмы, венозного возврата крови к сердцу, сердечного выброса и общего периферического сопротивления, что в целом способствует снижению артериального давления. При лечении гипертонической болезни применяют следующие группы диуретиков:
— тиазиды и тиазидоподобные диуретики (средней силы действия);
— петлевые диуретики (сильные);
— калийсберегающие диуретики (слабые).
Наиболее мощными представителями группы мочегонных средств являются фуросемид, клопамид, этакриновая кислота. Эффект от приема фуросемида наступает очень быстро. Помимо жидкости, натрия и хлора, вместе с мочой из организма выделяются и ионы калия в большом количестве, поэтому обязателен прием препаратов калия. Фуросемид и другие средства из его группы не рекомендуется применять длительно. Его назначают либо курсами, либо для купирования гипертонического криза.
Оптимальным средством для длительной терапии гипертонической болезни из препаратов мочегонного ряда является индапамид. Его мочегонное действие незначительно, что способствует снижению только изначально повышенного артериального давления. Эффект наступает к концу первой недели приема препарата и достигает своего максимума к третьему месяцу регулярного использования. Индапамид не влияет на уровень тканевой инсулинорезистентности, и его можно использовать при инсулиннезависимом сахарном диабете. При наличии гипертрофии левого желудочка индапамид приводит к снижению его мышечной массы, а затем и к ее полной нормализации при регулярном приеме.