Определенную прогностическую значимость имели и особенности телесных сенсаций. Приступообразный характер сенестопатий с постепенным нарастанием и снижением уровня интенсивности, безболезненные интервалы, отчетливая суточная ритмика, простота и элементарность также отражали тимический характер нарушений телесного чувствования и указывали на «курабельность» депрессии в целом. Снижение уровня интенсивности до постоянного, отсутствие безболезненных интервалов, сглаживание суточной ритмики, статичность телесных сенсаций с локализацией в «определенных» внутренних органах и склонность больных к странным, необычным и вычурным определениям свидетельствовали об утрате феномена чувственно-конкретного тимического компонента и склонности фазы (приступа) к затягиванию.
При анализе характера психической дезадаптации изученных больных А. К. Суворовым была выявлена определенная роль расстройств телесного чувствования в формировании специфических нарушений адаптационной деятельности. Начальным этапам формирования депрессий, при недостаточно дифференцированном характере депрессивного аффекта, включающего, как правило, элементы тоски и апатии, в клинической картине атонических, динамических и барических сенсаций, было свойственно ослабление функциональной активности психической адаптации, являющейся, по сути, защитно-компенсаторной реакцией стенического характера. При формировании развернутой клинической картины депрессии, в частности, при возникновении приступов страха с генерализованными сенсациями наступали качественные изменения адаптации. Это совпадало с развитием тревожной, тоскливой и апатической депрессий и возникновением характерных для них алготермических, барицентрических и анестетических сенсаций. При этом отмечалось частичное или полное искажение психической адаптации, что проявлялось в потере критики к своему состоянию, астенической беспомощности, своеобразном «ипохондрическом» типе поведения.
Для личностных проявлений апатических депрессивных расстройств характерным является то, что личностные особенности пациента выступают в ряде случаев в качестве компенсаторных механизмов хронической апатии. У таких больных отмечается искаженная способность к вероятностному прогнозированию (планированию), склонность к провокационному обострению ситуаций и умеренная выраженность гипотимно-ситуационных реакций и тревожных ситуационных реакций. При этом отмечается недостаточная опора на непосредственные ощущения, потеря или невозможность достижения цели (фрустрация), непереносимость монотонности.
В ряде случае апатия характеризуется как навык, наученное поведение, при этом отмечается разрыв между своими представлениями о себе и своими возможностями.
К социальным проявлениям следует отнести:
– небрежность и неопрятность;
– малообщительность;
– пассивную подчиняемость.
Следует остановиться и на явлении деперсонализации при апатической депрессии.
По данным Г. С. Банникова, расстройства апатического круга наблюдаются при депрессии у личностей, для которых характерен депрессивно-зависимый паттерн поведения с когнитивным уровнем реагирования, и у личностей с нарциссическо-демонстративно-шизоидным паттерном поведения и первично когнитивным реагированием [Банников, 1998].
Л. С. Драгунская выявила психологические особенности, присущие больным апатической депрессией: распад, разрушение ценностной сферы. То есть происходит дезактуализация как высших, так и низших ценностей, отсутствует их иерархическая соподчиненность, выражены затруднения нормативно-оценочной деятельности. Эстетизированно-романтизированные представления больных неустойчивы и препятствуют образованию системы взглядов и отношений [Драгунская, 1985].
Необходимо отметить тот факт, что развитие учения о деперсонализации почти неизменно смыкалось с исследованием депрессий. Еще до выделения деперсонализации как психопатологического феномена ее отдельные проявления описывались именно в рамках депрессии (меланхолии). Так, В. Гризингер к важнейшим характеристикам меланхолии относил мучительное чувство внутренней измененности, включая изменения телесного самоощущения и переживания «отчуждения» от окружающего. Описанная в 1880 г. А. Шефером болезненная психическая анестезия традиционно считается типичным деперсонализационным проявлением депрессии. К. Вернике называл «значительнейшими» симптомами депрессии «самовосприятие затрудненной волевой деятельности, субъективное чувство недостаточности», а также «состояние болезненного безразличия и пустоты».
Рассматривая подобные переживания как собственно деперсонализационные, Э. Крепелин связывал их, прежде всего, с депрессией, с явлениями субъективной регистрации психомоторного торможения. Близких воззрений придерживались Ю. В. Каннабих, П. Шильдер, И. Ланге, Ф. Гебзаттель, В. А. Гиляровский. Многочисленные специальные исследования, посвященные деперсонализации, хотя и подтвердили частую встречаемость деперсонализационных феноменов при депрессии, вместе с тем показали необычайно широкую нозологическую представленность деперсонализации и, в конечном итоге, нерациональность поисков какого-либо однозначного механизма ее формирования (будь то «снижение способности к духовному синтезу», «утрата эмоционального резонанса», «слабость витальной энергии», депрессивное психомоторное торможение).
По мнению большинства исследователей именно «уплощенность» депрессии и особенно незначительная выраженность идеаторного торможения являются облегчающей почвой для развития деперсонализационных феноменов как личностного регистра депрессивных переживаний.
В. Н. Краснов выделяет два ряда деперсонализационных явлений в структуре депрессий:
– собственно депрессивная деперсонализация, представляющая собой переживание измененности личности в плане утраты индивидуальности, редукции характерных свойств и индивидуальной системы отношений;
– «автономная» деперсонализация как особое нарушение самосознания в форме переживаний «отчуждения» или «нереальности» собственного существования [Краснов, 2002].
Первый тип деперсонализации обнаруживает непосредственную связь с депрессией и традиционно обозначается в клинической практике как депрессивная деперсонализация. Центральное место здесь занимает болезненная психическая анестезия – переживание обеднения эмоциональной жизни, «чувство утраты чувств». Неполнота чувств осознается больными как потеря сугубо интимного качества, определяющего их личностное своеобразие и в то же время объединяющего их с другими людьми. Мучительное безразличие к близким, неполнота ситуативного реагирования, недостаточность сопереживания, вчувствования, эмоциональной вовлеченности в происходящее и собственную деятельность – таков обычный объем анестетических переживаний. Часто выявляется также «анестезия витальных эмоций»: утрата чувства голода, жажды, насыщения, телесного комфорта и утомления при физической нагрузке, утрата естественной отрицательной эмоциональной окраски болевых ощущений, нарушение чувства сна.
Болезненной психической анестезии сопутствуют переживания общей измененности личности, духовной опустошенности, «обезличения», утраты индивидуальных качеств, не только эмоциональных, волевых, интеллектуальных, но и особенностей характера, темперамента, своего стиля поведения. Выявляется чувство телесной измененностн, чаще всего сочетающееся с «анестезией витальных эмоций» [9] и диффузными нарушениями самоощущения. Тягостно переживается недостаток спонтанной волевой активности: больные всё делают «без внутреннего участия», «бездушно, как автомат», замечают свою отрешенность в общении. Нередко больные отмечают бессодержательность и механистический характер мышления и речи («чувство отсутствия мыслей», «речь без мыслей»), потерю чувственной насыщенности образов представлений и воспоминаний, а также бедность впечатлений и утрату связи с непосредственным окружением. В этом смысле правомерно говорить о депрессивной дереализации как разновидности депрессивной деперсонализации: окружающее без искажения собственно перцептивных характеристик предстает в восприятии больного измененным – именно обедненным, нивелированным – в той мере, в какой оно утрачивает степень и характер личного, индивидуально окрашенного отношения к нему больного, теряет свою включенность в его актуальное существование.