Депрессия — это обширная область с множеством подразделов, некоторые из которых подробно изучались: депрессия среди женщин; депрессия среди художников; депрессия среди спортсменов; депрессия среди алкоголиков. Список можно продолжать и продолжать. Но — и это характерно — в отношении депрессии среди бедноты сделано мало. Это не совсем понятно: ведь у людей, живущих ниже уровня нищеты, депрессия распространена шире, чем в целом среди населения; так, процент депрессии среди получающих пособие по бедности велфэр (welfare [88] ), примерно втрое выше, чем у населения в целом. Давно уже стало модно говорить о депрессии в отрыве от жизненных событий. На деле же большинство депрессивных бедняков подпадают под несколько биографических категорий, характеризующих начальное наступление депрессии. Экономические невзгоды — только начало их проблем. Часто у них плохие отношения с родителями, детьми, друзьями и подругами, мужьями или женами. У них нет хорошего образования. Им нечем отвлечься от своих печалей или страданий, как отвлекаются приносящей удовлетворение работой или интересной поездкой. У них полностью отсутствует ожидание положительных ощущений. В своей страсти излечить депрессию, мы склонны полагать, что «реальная» депрессия наступает независимо от внешних обстоятельств. Но это не так. Многие бедняки в Америке страдают депрессией — не просто чувством забитости и унижения от жизни на дне, а клиническим заболеванием, симптомы которого включают в себя социальное безразличие, неспособность вставать с постели, нарушение аппетита, чрезмерные страхи или беспокойство, повышенную раздражительность, непоследовательную агрессивность, неспособность заботиться о себе и о других. Практически все американские обездоленные — по вполне понятным причинам — недовольны своим положением; но многие из них, кроме того, им парализованы, физиологически не способны придумать или предпринять шаги, чтобы улучшить свою жизнь. В нынешнюю эпоху реформ системы социального обеспечения мы предлагаем бедным самостоятельно вытаскивать себя за шкирку; но у неимущих, страдающих тяжелой депрессией, и шкирки-то уже нет, и вытащить себя они не могут. Как только у них появились симптомы депрессии, им не помогут ни программы профессионального переориентирования, ни патриотически-гражданские инициативы. Им требуется психиатрическая помощь — лекарства и психотерапия. Несколько проведенных по всей стране независимых исследований показали, что такое вмешательство сравнительно недорого и высокоэффективно и что большинство депрессивных неимущих, освободившись от болезни, страстно стремятся улучшить свою жизнь.
Нужда — мощный пусковой механизм депрессии; освобождение от нужды — мощный пусковой механизм выздоровления. Либеральная политика сосредоточена на облегчении внешних ужасов тяжелой жизни в предположении, что это сделает людей счастливее. Эту цель никогда нельзя отбрасывать. Однако порой бывает практически более осуществимо облегчить депрессию, чем устранить нужду. Принято считать, что сначала надо решить проблему безработицы, а уж потом переходить к такому хитрому делу, как психическое здоровье безработных. Довод слабоват; решение проблемы психического здоровья вполне может быть эффективным средством вернуть людей на работу. Тем временем некоторые защитники непривилегированных классов опасаются, что в водопроводную воду станут добавлять прозак, чтобы помочь несчастным терпеть нестерпимое. К сожалению, прозак не делает несчастных счастливыми, поэтому сценарий по-отечески нежного тоталитаризма, набросанный социальными паникерами, не имеет оснований в реальности. Исцеление последствий социальных проблем никогда не заменит собой их решения. Однако же неимущие, получив соответствующий уход, должны работать вместе с либеральными политиками над улучшением своей жизни, а эти изменения могут вызвать сдвиги в обществе в целом.
Гуманистические доводы в пользу лечения депрессии среди неимущих убедительны, экономические — не менее убедительны. Депрессивные люди — огромная обуза для общества: от 85 % до 95 % людей с серьезными психическими заболеваниями в США — безработные. И хотя многие из них стараются вести социально приемлемый образ жизни, большинство предаются злоупотреблениям и саморазрушительному поведению. Иногда они склонны к насилию. Они передают эти проблемы своим детям, и у тех появляется предрасположенность к умственной неполноценности и эмоциональным нарушениям. Когда неимущую мать не лечат от депрессии, ее детям чаще всего предстоит прямая дорога либо в систему социального обеспечения, либо в пенитенциарную систему. Сыновья женщин, которых не лечили от депрессии, имеют гораздо больше шансов стать малолетними преступниками, чем другие дети. Дочери депрессивных матерей проходят период полового созревания раньше других девушек, а это почти всегда связано с распущенностью, ранней беременностью и эмоциональной нестабильностью. Денежные затраты на лечение депрессии в этом слое общества скромны по сравнению с уроном, который приносит игнорирование проблемы.
Найти бедняков, которые бы проходили длительный курс лечения от депрессии, чрезвычайно трудно, потому что в США нет четких программ выявления и лечения депрессии в этих слоях населения. Те, кому положена бесплатная медицинская помощь, имеют право на продолжительный уход, но должны подавать заявку, а находящиеся в депрессии редко пользуются своими правами и претендуют на то, что им положено, даже если им хватает рассудительности распознать свое состояние. Здесь морально оправданы активные программы помощи — такие, которые искали бы людей, нуждающихся в лечении, и предоставляли бы его им, даже если сами эти люди не склонны обращаться за помощью. Подобные программы оправданны потому, что те, кого склоняют к лечению, почти всегда рады такому вниманию; здесь, как нигде, сопротивление оказывается симптомом болезни. Многие штаты предлагают более или менее адекватные программы лечения для тех депрессивных бедняков, которые способны прийти в соответствующее учреждение, заполнить необходимые бланки, выстоять в нужных очередях, предоставить три удостоверяющих личность документа с фотографиями, изучить программы, выбрать из них и прочее. Мало кто из неимущих пациентов на это способен. Социальный статус и серьезные проблемы депрессивных неимущих делают для них функционирование на этом уровне практически невозможным. Этот слой населения можно лечить только путем обращения к болезни прежде обращения к пассивности, с которой они склонны переживать свою болезнь. Говоря о программах психиатрического вмешательства, Стивен Хайман, директор NIMH, говорит: «Это вовсе не КГБ, которое приезжает к тебе в хлебовозке и забирает тебя. Но ведь этих людей надо убедить. Это можно делать в рамках программ социальной помощи, стимулирующих устройство на работу (workfare [89] ). Если хочешь добиться эффективного перехода от пособия по безработице к работе, начинать следует именно отсюда. Это может быть беспрецедентным опытом в жизни этих людей: они видят, что кто-то ими интересуется». Поначалу большинству людей этот беспрецедентный опыт не особенно по душе. Отчаявшиеся люди, не желающие, чтобы им помогали, обычно не способны поверить, что помощь освободит их. Их можно спасти только путем насильственного проявления миссионерского усердия.