Организации охраны здоровья (Health maintenance organizations, HMO) не особенно радуют депрессивных. У Сильвии Симпсон, работающей в клинике Джонса Хопкинса, которой приходится по роду своей деятельности регулярно вступать в противоборство с НМО, в запасе только кошмарные истории. «Я провожу все больше и больше времени, беседуя по телефону с представителями контролирующих медицинское обслуживание организаций, стараясь убедить их в необходимости оставлять у нас пациентов. Если пациент все еще серьезно болен, но в этот день фактически не суицидален, мне велят его выписывать. Я объясняю, что ему надо остаться, а они просто говорят: «Отказываю». Я велю родным звонить юристам, бороться. Сам пациент для этого слишком болен. Мы считаем, что должны держать пациента у себя, пока не станет достаточно безопасно отправлять его куда-либо еще. В итоге семья получает счет; если они платить не в состоянии, мы просто его списываем. Мы не можем делать так постоянно, к тому же это играет на руку страховым компаниям. Кроме того, это еще больше повергает людей в депрессию. Все это просто ужасно». В менее богатых больницах с менее решительным руководством такое принятие на себя долгов пациента часто невозможно, а депрессивные пациенты отнюдь не в той форме, чтобы отстаивать свои права у страховых компаний. «Нам известно немало случаев, — утверждает Флинн, — когда еще не готовых к выписке людей выписывали по указанию НМО, а вскоре они кончали с собой. От такой политики люди просто умирают». «Если ты приставил к виску пистолет, — говорит Джин Миранда, — страховая компания, возможно, заплатит за твое лечение. Опусти его — и ты снова сам по себе».
Депрессия — чертовски дорогостоящая болезнь. Мой первый срыв стоил мне и моей страховой компании пяти месяцев работы, 4 тысячи долларов на визиты к психофармакотерапевту, 10 тысяч — на психотерапию и 3,5 тысячи — на лекарства. Я, конечно, сэкономил на другом — я не говорил по телефону, не ходил в рестораны, не покупал и не носил одежду и, живя у отца, меньше платил за электричество. Но экономика тут невеселая. «Предположим, ваша страховка покрывает 50 % стоимости двадцати визитов к психиатру в год, — говорит Роберт Бурстин. — Плюс, после первой тысячи долларов, — 80 % лекарств. Это считается хорошей страховкой. Кому все это по карману? Когда меня во второй раз помещали в больницу, моя страховая компания заявила, что достигла потолка, и моему брату пришлось заплатить по карточке American Express 18 тысяч долларов, чтобы меня только положили". Впоследствии Бурстин подал в суд на страховую компанию и добился урегулирования, но у кого же есть средства на подобные иски! «Я сейчас трачу около 20 тысяч долларов в год на поддержание своего психического здоровья, причем без госпитализации. Даже легкая депрессия обходится минимум в 2–2,5 тысячи долларов в год, а трехнедельная госпитализация начинается с 14 тысяч долларов».
Действительно, The Journal of the American Medical Association недавно оценил годовые затраты на депрессию в США в 48 миллиардов долларов: 12 миллиардов прямых затрат и 31 миллиард косвенных. Из этой суммы 8 миллиардов теряется из-за преждевременной смерти потенциально продуктивных представителей трудового населения и 23 миллиарда — из-за отсутствия на рабочих местах или пониженной производительности труда. Это означает, что средний работодатель теряет около 6 тысяч долларов в год на каждом депрессивном работнике. «Модель, использованная в этом исследовании, — пишет журнал, занижает истинную цену, которую платит общество, потому что не включает в себя усугубляющих эффектов физической боли, душевного страдания и других вопросов, касающихся образа и уровня жизни. Более того, эти оценки крайне осторожны, поскольку исследование не принимало в расчет других важных затрат: дополнительных расходов родных, дополнительной госпитализации по поводу непсихических расстройств, вызванных депрессией, и, кроме того, дополнительных диагностических анализов и тестов для постановки общеклинических диагнозов, когда депрессия является причиной других симптомов пациента».
С тех пор как в 1996 году сенатор Уэллстоун впервые внес законопроект о здравоохранении в области психиатрии, он ведет борьбу за то, чтобы объявить вне закона подобную дискриминацию психической болезни в сравнении с физическим заболеванием. Пока законодательство о паритете ждет своего часа, идея о том, что существует разделение между физическим и психическим заболеванием, рушится, и теперь политически целесообразно, даже необходимо, примыкать к биологическим воззрениям, чтобы «химия» снимала личную ответственность, делая психическую болезнь соразмерной с тяжелым физическим заболеванием. «Было бы интересно возбудить когда-нибудь иск против страховой компании, отказавшейся соблюдать паритет, и сказать, ссылаясь на равенство по закону, что психические расстройства суть физические расстройства, поэтому вы не можете исключать психическую болезнь, если претендуете на то, что страхуете против всех физических заболеваний, определяемых и описываемых врачами», — говорит сенатор Доменичи. Недавно был принят первоначальный закон о паритете, но, по выражению депутата Марси Каптур (демократка от Огайо), «в нем множество лазеек, как в кастрюле с макаронами». Этот закон не распространяется на бизнес с малым числом сотрудников; допускает ограничение общей суммы выплат на медицинское обеспечение; позволяет страховым компаниям устанавливать жесткие ограничения на продолжительность госпитализации или амбулаторного лечения психически больных и разрешает им требовать более высокой доплаты и более высокой первоначальной (не оплачиваемой страховой компанией) суммы за психические, чем за физические заболевания. Хотя дух этого закона бодр, он мало что изменяет в нынешнем положении вещей. Уэллстоун и Доменичи надеются внести более жесткий законопроект.
Трудно найти кого-либо в конгрессе, кто в принципе противился бы лечению психически больных; «оппозиции нет, есть соревнование», — говорит депутат Джон Портер. В то время как декларации о трагической природе самоубийства и об опасностях психических недугов накапливаются на страницах «Записей конгресса», законодательство, относящееся к такой статистике, принимается нелегко. Когда объем страхового покрытия увеличивается, расходы растут; в нынешней американской системе это значит, что страховку получит меньшее число людей. На каждый процент повышения стоимости страховки 400 тысяч человек выпадают из страховых реестров: если паритет здравоохранения в области психиатрии приведет к повышению стоимости медицинского обслуживания на 2,5 %, еще один миллион американцев останутся без страховки. Эксперименты с паритетом показывают, что он не обязательно повысит стоимость более чем на 1 %. Люди, получающие адекватную психиатрическую помощь, гораздо более других способны следить за своим питанием, заниматься физическими упражнениями и вовремя ходить к врачам, что делает профилактическую медицину более эффективной; страхование психического здоровья во многом самоокупаемо. Более того, при накапливающихся свидетельствах о том, что люди с серьезной депрессией гораздо более, чем в среднем по населению, подвержены самым разнообразным болезням (включая инфекции, рак и сердечно-сосудистые заболевания), здравоохранение в области психиатрии становится частью экономически и социально сбалансированной программы борьбы за телесное здоровье. В тех местах, где введен паритет, общие дополнительные затраты на семейную страховку в первый год составляют менее 1 %. Страховочное лобби, однако же, как всегда, боится, что стоимость страховки взлетит за облака, где ее уже не поймаешь, а споры в зале заседаний сената показывают, что в сознании многих экономика здравоохранения в области психиатрии по-прежнему очень проблематична.