В стремлении выстроить систему диагностики в области, где знание источника болезни составляет лишь малую долю умения ее лечить, вовсю идет манипуляция данными. В одном недавнем исследовании, например, наблюдали закономерности сна и заметили, что сокращение латентной стадии сна с быстрым движением глаз (БДГ) (время между засыпанием и первым вхождением в стадию БДГ) указывает, что депрессия — первичное заболевание, а продление БДГ указывает, что первичен алкоголизм. Некоторые клиницисты утверждают, что ранний алкоголизм чаще бывает следствием депрессии, чем поздний. Некоторые замеряют метаболиты серотонина или содержание гидрокортизона и других гормонов и надеются с помощью этих тестов продемонстрировать наличие реальной депрессии. Но поскольку реальная депрессия часто не проявляется таким образом, то польза от этих тестов невелика. Имеется невероятно широкий спектр статистических данных; главное в них то, что около трети всех страдающих зависимостью подвержены тому или иному виду депрессивного расстройства и большое число депрессивных злоупотребляют наркотическими веществами. Злоупотребления часто начинаются в раннем подростковом возрасте, когда у предрасположенных к депрессии сам недуг мог еще не развиться. Они могут начаться как способ защиты от развивающейся депрессивной направленности. Иногда депрессия превращает простое употребление вызывающих привыкание веществ в наркотическую привычку. «Люди, принимающие эти вещества потому, что нервничают или пребывают в депрессии, с гораздо большей вероятностью впадают в реальную зависимость», — говорит Клебер. Люди, отказавшиеся от наркотиков или алкоголя, с гораздо большей вероятностью к ним вернутся в состоянии депрессии, чем вне ее. Р.Е. Майер предложил пять возможных вариантов взаимоотношений между зависимостью и депрессией. Депрессия может быть причиной злоупотреблений; депрессия может быть следствием злоупотреблений; депрессия может модифицировать или усиливать злоупотребления; депрессия может сосуществовать со злоупотреблениями; депрессия и зависимость могут быть двумя симптомами одной болезни.
Очень запутывает то обстоятельство, что использование наркотических веществ, воздержание от них и депрессия выражаются в перекрывающих друг друга симптомах. Транквилизаторы типа алкоголя и героина снимают нервозность, но усугубляют депрессию; стимуляторы типа кокаина облегчают депрессию, но повышают нервозность. Пациенты с депрессией, злоупотребляющие стимуляторами, могут вести себя подобно шизофреникам, но такое поведение корректируется либо прекращением их употребления, либо успешным лечением депрессии. Иными словами, симптомы различных комбинаций двух болезней хуже, чем комбинации симптомов этих двух компонентов. В случаях двойного диагноза алкоголизм часто бывает более тяжелым, чем умеренный алкоголизм, а депрессия имеет более выраженные расстройства, чем средней тяжести депрессия. К счастью, люди с двойным диагнозом более склонны обращаться за помощью, чем с любым отдельным. Впрочем, они более склонны и к рецидивам. Хотя зависимость и депрессия могут быть самостоятельными проблемами, несомненно то, что каждая болезнь вызывает физиологические последствия в мозге, усугубляющие другой недуг. Некоторые вещества (кокаин, седативные препараты, снотворные и транквилизаторы), не вызывающие депрессии во время употребления, все же воздействуют на мозг так, что при воздержании депрессия возникает; другие (амфетамины, опиаты, галлюциногены) вызывают депрессию — это часть их мгновенного одурманивающего эффекта; третьи (кокаин, экстази) вызывают взлет и затем компенсаторный провал. Все это не шутки: эти вещества, и, в частности, алкоголь, усугубляют суицидальность. Все они затуманивают сознание настолько, что нарушают режим приема лекарств, и это может ввергнуть человека, специально проходящего длительное лечение антидепрессантами, в настоящий хаос.
У одних людей депрессия переходит в стадию более или менее перманентной ремиссии после вытрезвления, и для таких правильным лечением будет воздержание. У других интерес к наркотикам и алкоголю просто пропадает, когда их депрессия берется под контроль, и для них правильным лечением являются антидепрессанты и психотерапия. Большинство зависимых, как и большинство депрессивных, нуждаются в психосоциальном вмешательстве, хотя и не всегда. К сожалению, клиницисты до сих пор не знают, какие антидепрессанты могут плохо взаимодействовать с веществами, которыми злоупотребляет пациент. Алкоголь ускоряет всасывание лекарств, и это быстрое всасывание значительно усиливает побочные эффекты. Трициклики, более старый вариант антидепрессантов, в комбинации с кокаином могут вызвать значительную нагрузку на сердце. Прописывая антидепрессанты «завязавшему», важно исходить из того, что он легко может вернуться к своему излюбленному зелью, и избегать лекарств, которые во взаимодействии с ним могут причинить значительный вред. В некоторых случаях наиболее безопасным первоначальным подходом к депрессии у пациентов, страдающих зависимостью, будет психодинамическая терапия.
Лексикон наркотического пристрастия в последние двадцать лет размылся, так что теперь можно иметь «наркотическое пристрастие» к работе, к загару, к массажу ног. У кого-то пристрастие к еде. У кого-то к деньгам — и к приобретению, и к трате. Одной девушке с анорексией поставили диагноз наркотического пристрастия к огурцам — трудно отделаться от ощущения, что доктор Фрейд имел бы кое-что сказать по этому поводу. Говард Шеффер, заведующий кафедрой исследования наркотической зависимости медицинского факультета Гарварда, изучал манию азартной игры и считает, что тропы наркотического пристрастия пролегают в мозгу, а предмет маниакального влечения не особенно важен; для него пристрастие к типам поведения не сильно отличается от пристрастия к наркотическим веществам. Наркотической зависимостью движет беспомощная потребность повторять нечто вредоносное, а не физиологическая реакция на повторяемые действия. «Вы же не станете говорить о вызывающих наркотическое пристрастие игральных костях», — говорит он.
А вот Берта Мадрас с кафедры психиатрии Гарварда говорит, что наиболее часто вещества, которыми злоупотребляют, подключаются к проводящим путям мозга, и это возможно благодаря их сходству с веществами, находящимися там от природы. «Химическая структура наркотиков напоминает химическую структуру нейромедиаторов, — говорит она. — Я их называю «великими самозванцами мозга». Они нацеливаются на те же коммуникационные системы, которыми пересылаются естественные сигналы мозга. А эти сложные коммуникационные и управляющие системы мозга настроены на естественные сигналы, а не на «самозванцев». В результате мозг подстраивается к аномальным сигналам, генерируемым наркотиками, и компенсирует их воздействие. Здесь и начинается процесс привыкания. В привыкании главное — адаптация мозга. В случае наркотиков, вызывающих физическую или психологическую «ломку», появляется неодолимая потребность восстановить мозг к тому состоянию, какое было, когда его «затоплял» наркотик». Мания к игре в кости — это еще ничего, но физическое пристрастие связано с активацией проводящих путей мозга, ведающих привыканием, и многие из них вызывают физиологические изменения, в свою очередь, приводящие к депрессии.
Люди, у которых алкоголизм наследственный, имеют тенденцию к пониженному содержанию эндорфина — эндогенного морфина, ответственного за многие наши ощущения удовольствия, — по сравнению с людьми, генетически не склонными к алкоголизму. Алкоголь слегка повышает уровень эндорфина у людей без генетического базиса алкоголизма и резко — у людей с таким базисом. Специалисты тратят много времени, формулируя экзотические гипотезы для объяснения наркотических злоупотреблений. Большинство людей злоупотребляют наркотическими веществами потому, что это приятно. Существуют, указывают эксперты, сильные аргументы против приема наркотиков, но существуют и сильные побуждения их принимать. Утверждающие, что не могут понять, зачем кому-то пристращаться к наркотикам, — это обычно те, кто никогда их не пробовал или достаточно устойчив против них генетически.