Герцептин в сочетании с паклитакселем используется для лечения пациентов с метастатическим раком молочной железы, не получавших химиотерапию. Герцептин без других препаратов прописывают пациентам с метастатическим раком молочной железы, опухоли которых вырабатывают слишком много HER-2 и кто получал одну или несколько серий химиотерапии. Управление по контролю качества продуктов и медикаментов США одобрило герцептин в сентябре 1998 года. При оценке преимуществ герцептина в сочетании с химиотерапией выяснилось, что среднее время развития заболевания увеличилось с 2,5 (на одном паклитакселе) до 6,7 месяца (паклитаксел и герцептин), а среднее время выживаемости – с 18,4 до 22,1 месяца. В сочетании с антрациклином и циклофосфамидом увеличение среднего времени развития заболевания выросло с 5,7 до 7,6 месяца, а средний срок выживаемости увеличился с 21,4 до 26,8 месяца [306] .
В многочисленных клинических испытаниях герцептина для лечения метастатического рака молочной железы оценивается его безопасность и эффективность у женщин на ранней стадии HER-2-позитивного рака. Одно испытание, показавшее, что лечение герцептином и последующая стандартная химиотерапия снижают риск возвращения рака на 46 %, повлекло в Великобритании многочисленные требования внести его в список лекарств, доступных в рамках государственного лечения [307] . Национальный институт здоровья рекомендует это лекарство, но без дополнительного финансирования. Проблему обсуждают Баррет и коллеги из Фонда больницы университета Норфолка и Норвича [308] . Эти авторы указывают, что хотя три опубликованных испытания показали значительное снижение частоты повторного возникновения рака, лишь одно свидетельствовало о росте выживаемости – 4,8 % за 4 года. Высокая стоимость лечения (примерно 26 тысяч фунтов за один курс) означает, что их больничный фонд должен будет тратить 2,3 миллиона в год на 75 пациентов, которым может понадобиться герцептин. Стоимость лекарства примерно в 50 раз выше, чем применение ингибиторов ароматазы для лечения разновидностей рака с позитивным статусом рецепторов эстрогенов. Врачи указывают, что без дополнительного финансирования пострадает лечение других раковых больных и под ударом окажутся пациенты, которым требуются обычные, а не «модные» услуги.
Вышедшее в августе 2006 года окончательное руководство Национального института здоровья по использованию герцептина для лечения ранней стадии HER-2-позитивного рака рекомендует давать лекарство с трехнедельным интервалом в течение года (или пока болезнь не вернется) после операции, радиотерапии и химиотерапии, если таковые методы применялись; перед началом лечения необходимо оценивать работу сердца и повторять эту оценку четыре раза в год у женщин, чья фракция выброса левого желудочка падает на 10 процентов; его не следует выписывать женщинам, чья фракция выброса левого желудочка составляет 55 процентов и меньше, кто имеет сердечные заболевания (включая аритмию) или плохо контролируемое высокое давление.
Последнее время в прессе рекламируется новое лекарство тайкерб, считающееся лучше герцептина [309] . Подобно герцептину, оно якобы дарит «драгоценные месяцы жизни людям с последними стадиями рака груди». Тайкерб дешевле герцептина, его можно принимать в таблетках, и он нацелен на два, а не на один белок, как герцептин. Утверждается, что он замедляет развитие обоих видов рака молочной железы – HER-1 и HER-2-позитивного. В одном испытании выживаемость пациентов, принимающих лекарство кселода, выросла с 20 до 37 недель, когда к нему добавили тайкерб. Тайкерб особо ценен в тех случаях, когда рак молочной железы распространяется в мозг.
Пациенты должны знать обо всех потенциальных побочных эффектах лечения этими препаратами, обсудив их со своим врачом до начала приема. Некоторые известные преимущества и побочные эффекты приводятся в таблице 1.2.
Совет США по профилактике [310] рекомендует врачам объяснять потенциальные преимущества и риски тамоксифена и подобных лекарств, чтобы снизить вероятность появления рака груди у пациентов из группы с высоким риском, но не советует использовать эти лекарства женщинам с низким или средним риском [311] .
Таблица 1.2. Преимущества и побочные эффекты некоторых онкологических препаратов
Лекарство: Тамоксифен
Польза: Помогает предотвратить повторное появление рака молочной железы и/или развитие новых раковых опухолей в другой железе; снижает уровень холестерина в крови, уменьшает потерю костной ткани [312] .
Побочные эффекты: Короткий период применения: приливы, влагалищные выделения, сухость, раздражение, сыпь, головные боли, усталость, тошнота и/или рвота, нерегулярные месячные (у женщин в пременопаузе). Длительный период применения: эндометриальный рак и более агрессивные типы рака, саркома матки (сейчас Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов требует помещения на упаковку тамоксифена «черного квадрата», предупреждающего об этом эффекте [313] ), высокий риск тромбоза и инсульта, катаракта и другие проблемы со зрением, включая помутнение роговицы и изменения в сетчатке, влияние на работу печени, поражение плода у беременных. У мужчин: головные боли, тошнота и/или рвота, сыпь, импотенция [314] .
Лекарство: Ингибиторы ароматазы [315]
Польза: В глобальном испытании женщин в постменопаузе с гормоночувствительным начальным раком молочной железы одно из этих лекарств показало результаты выживаемости, аналогичные тамоксифену, но с меньшими побочными эффектами.
Побочные эффекты: Уменьшение плотности костной ткани, небольшое возрастание вероятности переломов и неспецифических болей в суставах.
Лекарство: Герцептин [316]