В США частная медицина обеспечивает гражданам гораздо более широкий ассортимент лекарств, операций и процедур, чем это возможно в любой другой стране. Однако оплачивать страховые полисы на все виды лечения в случае болезни могут лишь те, кто работает, работодатель, по существующим законам, вносит половину стоимости страховок. При выходе на пенсию гражданин США поэтому не в состоянии оплачивать страховой полис, тем более что стоимость его резко возрастает для людей пожилого возраста, у которых могут появляться хронические болезни. Это обстоятельство приводило до 1965 г. к резкому увеличению смертности американцев, выходивших на пенсию. Пенсионное обеспечение у них тогда было очень скромным. 30 июля 1965 г. президент Линдон Джонсон подписал разработанный в Конгрессе закон (The Social Security Act), согласно которому медицинское страхование всех жителей США, достигших 65 лет, оплачивается из бюджета страны. Для обеспечения этой новой статьи расходов вводились различные налоги. В 1965 г. было еще трудно предвидеть, лечение каких болезней придется оплачивать из американского бюджета. Тогда не было еще препаратов для лечения диабета-2, болезней Альцгеймера и Паркинсона и многих других. От таких болезней нельзя было застраховаться, как и от самой старости. Наличие новой системы страхования пожилых, получившей название Medicare, стимулировало разработки средств лечения и этих заболеваний. Расходы бюджета на Medicare быстро росли, удваиваясь каждые четыре года и обгоняя рост числа самих пенсионеров. К концу прошлого столетия государственное страхование пожилых стало третьей по величине статьей расходов американского бюджета после расходов на оборону и социальное страхование. В расходах американского бюджета, составлявших в 2007 г. 2,7 трлн долларов, на медицинское страхование старых было выделено 440 млрд. В 2008 г. эта сумма возросла до 599 млрд [7]. В настоящее время эта программа обслуживает 45,2 млн пожилых американцев. Однако число пенсионеров растет быстрее, чем население в целом, и медицинские расходы на каждого пенсионера также увеличиваются очень быстро. Дефицит американского бюджета на 2010 г. превышал 1,5 трлн долларов.

Распределение мужской смертности по возрастам в некоторых странах в 2000 году (по данным ВОЗ)

Среди болезней старого возраста самые большие расходы в США приходятся на диабет-2, инсульт, рак легких, остеопороз, артрит и болезнь Альцгеймера, которые практически неизлечимы. Они требуют госпитализации или других форм постоянного лечения. Поддержание расходов на лечение хронических болезней старости на этом уровне вряд ли возможно. Если неизбежно сокращение пенсий, то столь же неизбежно ограничение расходов на лечение хронических болезней. В 1950 г. около 50% хронических больных в Канаде и США умирали в больницах. В 1994-м эта цифра поднялась до 81, а в 2005-м до 90% [8]. Это означает, что наиболее интенсивное лечение проводилось в последние два-три месяца жизни. Доля очень старых людей (старше 85 лет) в больницах растет значительно быстрее, чем их доля в составе населения. Еще выше она в отделениях интенсивного лечения. Старость в условиях страховой медицины оказалось наиболее дорогим периодом в жизни человека. Но самым дорогим стало умирание. Первой не выдержала такой практики Фландрия, часть Бельгии, говорящая на голландском языке. К 2002 г. там функционировали 94 гериатрические клиники, обслуживающие пациентов старше 80 лет. С 2005 г. в них перестали выводить пациентов из состояния комы с помощью аппаратов искусственного сердца и вентиляции легких. Врачи убедились, что такие пациенты все равно остаются в больницах, а не возвращаются домой [9].

Высокозатратные способы лечения возрастных патологий в условиях экономического кризиса зашли в тупик. Бесплатные профилактические методы остаются единственной альтернативой. Многие хронические болезни (диабет-2, ожирение, остеопороз и даже атеросклероз) не являются результатом физиологического старения. Это болезни образа жизни и неправильного питания.

Сколько стоит здоровье?

Относительное благополучие Западной Европы по показателям здоровья населения и продолжительности жизни очень часто объясняют хорошей системой государственного здравоохранения. В Великобритании экономический уровень жизни населения ниже американского примерно на 20%, однако ожидаемая продолжительность жизни британцев, мужчин и женщин, выше, чем американцев. Еще выше продолжительность жизни канадцев, также имеющих государственную систему здравоохранения, но отстающих от американцев по уровню своих доходов и живущих в более суровом климате. Однако роль экономического фактора в продолжительности жизни лучше видна при сравнении разных групп населения в пределах одной и той же страны. В Великобритании все граждане имеют равный доступ к государственной системе здравоохранения. Больницы в Глазго и Эдинбурге не хуже, чем в Лондоне или в Оксфорде. Тем не менее, смертность в Шотландии выше, чем в Англии. Эта разница определяется множеством факторов. Не последнюю роль играет и то, что в Шотландии потребление алкоголя на 20% выше, чем в Англии. Но и в самой Англии бедные умирают в среднем на семь лет раньше, чем богатые. Эта разница сохраняется уже почти 80 лет. Ее возможные причины регулярно обсуждаются в СМИ. В прошлом лейбористы обвиняли в этом консерваторов. Пришедшие недавно к власти консерваторы публикуют данные, показывающие, что за 12 лет лейбористского правительства разрыв в смертности между богатыми и бедными районами страны не уменьшился, а увеличился. Наиболее неблагополучными районами Объединенного Королевства являются Северная Ирландия, Шотландия и Уэльс, а в самой Англии – бывший центральный индустриально-угольный пояс страны с городами Бирмингем, Ливерпуль, Шеффилд и Ноттингем. На юге Англии все показатели здоровья населения, включая долгожительство, значительно лучше. Выше там и уровень жизни, чем обычно и объясняют разницу в долголетии. Однако самые состоятельные британцы живут на Нормандских островах у берегов Франции. Население знаменитого острова Джерси, формально независимого государства с собственными почтовыми марками и со своим фунтом (равном, впрочем, британскому), насчитывает всего 92 300 человек. ВВП на душу населения составило там в 2008 г. 63 400 долларов (В США – 48 600). Жители Джерси к тому же не платят подоходный налог, есть лишь скромные местные сборы. Между тем мужская ожидаемая продолжительность жизни у них (77,1 года) была ниже общебританской (77,6). Еще большей загадкой для геронтологов является карликовое государство Монако, княжество на благодатном берегу Средиземного моря. В этом безналоговом раю всего лишь 35 400 жителей. ВВП на душу населения в 2008 г. составило 195 717 долларов. Между тем ожидаемое долголетие мужчин в 2007 г. (76 лет) там было ниже, чем в соседней Франции (77,6). Не лидируют по долголетию и жители Бермуд, еще одного налогового убежища для богатых, с их душевым показателем ВВП в 83 654 доллара [10].

Объяснение этого парадокса было дано еще в 1992 г. профессором Р. Вилкинсоном в аналитическом обзоре «Распределение доходов и ожидаемая продолжительность жизни», опубликованном в «Британском медицинском журнале» [11]. Автор изучал на примере Великобритании физическое и психическое здоровье людей обоего пола и уровень их смертности от разных болезней в зависимости от доходов, выражаемых в фунтах в неделю. Рост доходов – от очень низких в 50 фунтов в неделю (уровень пособия по безработице) до 250 (зарплата учителя школы) – сопровождался снижением всех видов заболеваемости и выходом ожидаемой продолжительности жизни на максимум. Дальнейший рост доходов, за пределы 350 фунтов, сопровождался ростом заболеваемости и смертности. Данные автора по уровню доходов в период 1980-х годов с учетом инфляции, очень высокой в тот период, следует почти утроить для настоящего времени. Вилкинсон пришел к выводу, что на каждой следующей ступеньке вверх по лестнице доходов «отдача» на здоровье человека и продолжительность жизни (health returns) все меньше и меньше. Очень большие доходы не обеспечивают их обладателям лучшего здоровья, скорее наоборот (слишком высокие доходы высших слоев общества не включались в таб лицы, автор ограничивался зарплатами, а не прибылями). Свой вывод в духе «богатые тоже плачут» Вилкинсон изложил очень кратко: «…негативная корреляция между доходами и здоровьем среди наиболее богатых является интересной, и ее нельзя игнорировать» [11. P.168]. Сравнивая эти же показатели в других странах, автор обратил внимание на то, что при более равномерном распределении доходов улучшались и показатели здоровья. Этим, в частности, объясняется и максимальное ожидаемое долголетие японцев. В Японии экономические различия разных слоев населения гораздо меньше, чем в европейских странах или в США. В Великобритании, наоборот, значительный разрыв в доходах между бедными и богатыми продолжает увеличиваться. В сегодняшних России и Украине распределение доходов и финансовых возможностей намного более неравномерно, чем в любой европейской стране. Большинство зарплат в России ниже того уровня, с которого начинал свой отсчет профессор Вилкинсон: 50 фунтов в неделю (500 фунтов в месяц в настоящее время) – это уровень пособия, которое в два раза ниже минимальной зарплаты. При переводе в рубли это уже 25 тыс. Для улучшения здоровья и продолжительности жизни в России и для реальных демографических сдвигов рост благосостояния основной массы населения должен стать приоритетом. Исследование в 2001 г. связи неравномерности доходов с показателями здоровья (оно проводилось в 22 европейских странах, включая Россию, и в США) показало, что разрыв доходов между бедными и богатыми слоями населения оказался максимальным именно в России. В США и Великобритании он был в два раза меньше. Наиболее равномерно распределялось национальное богатство в Швеции, Норвегии и Финляндии. Ожидаемая продолжительность жизни четко коррелировала и с равномерностью доходов, и с их общим уровнем. Соответственно Россия оказывалась на последнем месте по показателям здоровья, в резком отрыве от всех других стран [12]. В конце 2008 г. в России в качестве приоритетной была принята 12-летняя национальная программа «Здоровье», которая ставит своей целью увеличение ожидаемой продолжительности жизни на 6 – 7 лет к 2020 г. Однако большинство проектов этой программы сосредоточено на восстановлении системы государственного здравоохранения и стимуляции рождаемости, с тем чтобы остановить потери населения. Смертность, которая в 2008 г. составляла 14,7 человек на каждую тысячу, планируется снизить к 2012 г. до 13, а рождаемость повысить с 12,1 до 13,5. По недавнему заявлению вице-премьера А. Жукова, в 2009 г. продолжительность жизни мужчин выросла до 63 лет, женщин – до 75 лет, причем за счет сокращения смертности. Численность населения тоже увеличилась, впервые за 15 лет, но «с учетом миграционных процессов» [13]. Финансирование этой программы за пределы текущего бюджета пока не обеспечено. Цели на ближайшие десять лет можно оценить как очень скромные. Но будет большим достижением, если их удастся осуществить.