Сочетание некоторых рефракционных нарушений с процессами формирования зрительного изображения приводит порой к парадоксальным феноменам. Одним из таких случаев является наблюдение объекта, находящегося за гранью разрешающей способности сетчатки. То есть изображение черного волоса, находящегося на белом фоне на расстоянии 13 метров от глаза, проецируется на сетчатку как объект меньшего размера, чем диаметр колбочки. Соответственно, такой малый объект не должен быть видимым. Однако рассеивание небольшой части световой энергии в оптических средах глаза приводит к размыванию изображения протяженного зрительного стимула (волоса), к его увеличению. И такой «расплывчатый» объект становится доступен для визуализации благодаря рефракционному несовершенству оптических сред глаза и вопреки разрешающей способности размеров фоторецепторов сетчатки.
Другим парадоксальным феноменом можно считать улучшение остроты зрения после формирования роговичного лоскута, но без проведения лазерной абляции. Появление индуцированных монохроматических аберраций высшего порядка приводит к размыванию клинического фокуса глаза. Из нескольких изображений головной мозг, пользуясь способностью идентификации зрительного образа, выбирает наиболее четкое и наиболее узнаваемое.
Поэтому провести объективное и корректное сравнение остроты зрения двух человек невозможно. Все эти 1,0 и 0,1 зависят от слишком многих причин, чтоб являться абсолютной истиной в оценке эффективности лазерной коррекции. Не случайно в последнее десятилетие так активно исследуются качественные характеристики послеоперационного зрения.
Контрастная чувствительность
Контрастная чувствительность – способность улавливать минимальные различия в освещенности двух соседних областей и дифференцировать их по яркости.
Острота зрения отражает минимальную величину различимых глазом символов, имеющих максимальный контраст с фоном. Недостаток измерения остроты зрения в его одномерности. Контрастная чувствительность позволяет оценивать двухмерные и трехмерные объекты.
Контрастная чувствительность зрительного анализатора позволяет:
Информировать о мелких деталях объекта.
Воспринимать целостный образ объекта.
Качественно анализировать контуры объекта.
Устойчивость к слепящим засветам
При выраженной яркости фона и низкой яркости объекта трудно увидеть предметы, хорошо различимые в ином соотношении яркости. Такое явление можно наблюдать при всматривании в далеко расположенное дерево на фоне сверкающего под солнцем покрова. Также нельзя без специального светофильтра увидеть частичное солнечное затмение. В повседневной жизни часто с ослеплением встречаются водители – ослепление фарами встречного автомобиля: детали дороги уже не видны.
Ослепление, или глэр-эффект, – ощущение, вызываемое появившимся в поле зрения светом, более сильным, чем тот, к которому глаз адаптирован, и выражающееся в зрительном дискомфорте, снижении видимости или временной потере работоспособности.
Катаракта, отек эпителия и помутнение стромы роговицы приводят к снижению устойчивости к слепящим засветам, вследствие чего в присутствии слепящего источника света уменьшается контрастная чувствительность, то есть снижается острота зрения.
После проведения лазерной коррекции, особенно при тонкой роговице (и соответственно сужении зоны лазерной абляции), несмотря на достигнутую максимально возможную остроту зрения, пациенты порой предъявляют жалобы на зрительный дискомфорт в условиях низкой освещенности. Такие жалобы связаны с небольшим снижением контрастной чувствительности и устойчивости к слепящим засветам. Перед проведением лазерной коррекции рефракционному хирургу в обязательном порядке необходимо предупреждать пациента о возможности таких нарушений разрешающей способности глаза. Порой врач испытывает большие трудности при попытке объяснить суть нарушений, однако решиться на такие издержки послеоперационного качества зрения пациент должен до проведения лазерной коррекции.
Биомикроскопия
Обязательно осматривать передний отдел глазного яблока и при узком, и при широком зрачке. При узком зрачке можно заметить признак легкого подвывиха хрусталика – дрожание радужки (иридодонез), при широком зрачке – единичные точечные помутнения врожденного характера по периферии хрусталика. И то и другое лучше отметить в листе осмотра и уведомить пациента. Чтобы не пришлось оправдываться после ЛАСИК перед пациентом, который может преподнести подвывих и «начальную» катаракту как осложнение лазерной коррекции.
Биомикроскопия является кладезем информации и поставщиком противопоказаний. Перечислять все их бессмысленно. Просто несколько утверждений по наиболее популярным щекотливым вопросам.
Выраженный склероз хрусталика (факосклероз) – не противопоказание к лазерной коррекции. Пациент должен знать о возможности развития катаракты. Операцию по удалению хрусталика после лазерной коррекции делать можно не раньше чем через 6 месяцев, и хирург должен быть предупрежден об использованном методе коррекции.
Истончение или прерывистость пигментной каймы радужки, эксфолиации, мелкая передняя камера – признаки глаукомы.
При склонности конъюнктивы к аллергическим реакциям и вообще при склонности к хроническим проявлениям аллергии необходимо назначить на первую послеоперационную неделю антигистаминные таблетки (противоаллергические). Так можно снизить риск возникновения диффузного ламеллярного кератита.
При выступании крыловидной плевы (птеригиума) больше чем на 1 мм на «территорию» роговицы надо сначала удалить птеригиум, а потом, не раньше 1–2 месяцев, провести ЛАСИК.
При очень широкой старческой дуге (arcus sinilis) или других дистрофиях роговицы лучше понаблюдать в течение года на предмет прогрессирования. Старческая дуга, конечно, не является противопоказанием к лазерной коррекции, но под нее может мимикрировать другая нозология. Далеко не каждый вид дистрофии роговицы можно диагностировать без динамического наблюдения и дополнительных обследований (конфокальная микроскопия, консультация генетика и т. д.).
Передние и задние синехии («прирастание» части радужки к роговице или хрусталику из-за воспаления или травмы), по возможности, лучше удалить соответствующим лазером за несколько дней до обследования в условиях циклоплегии. Искажение формы зрачка из-за наличия синехии при проведении аберрометрии может отрицательно сказаться на достоверности проводимого обследования и впоследствии на результатах ЛАСИК.
Периметрия
Обследование полей зрения, в данном случае скрининговое (быстрое и массовое), позволяет диагностировать заболевания сетчатки и зрительного нерва, а также неврологическую патологию (в частности, поражение хиазмы при аденоме гипофиза и др.). Не все из них являются противопоказаниями к ЛАСИК. Выпадение половины поля зрения (гомонимная или гетеронимная гемианопсия), если заболевание не прогрессирует, а пациент видит с очковой коррекцией гораздо лучше, чем без нее, не противопоказание к лазерной коррекции. Нередко слово «лазер» оказывает на людей магическое действие, и они надеются на излечение с его помощью всех глазных заболеваний. Пациент не должен питать ложных надежд и обязан осознавать риск прогрессирования неврологического заболевания в дальнейшем.