Другое дело – при неуклонном прогрессировании заболевания, в частности при тапеторетинальной абиотрофии (наследственное заболевание, из-за которого постепенно, но необратимо гибнут клетки сетчатки), в принципе лазерная коррекция абсолютно противопоказана. При настоянии пациента и тут могут быть свои исключения. Но пациент должен осознавать, что рано или поздно он станет инвалидом по зрению, и задача врачей готовить его к этому как в эмоциональном, так и в профессиональном плане, а не предлагать ему лазерную коррекцию.
Офтальмоскопия
Состояние сетчатки лучше подробно отразить в консультационном заключении, чтоб позже не было заблуждений, подобных таким, как «из-за ЛАСИК появился миопический конус». Предубеждения и опасения растут прямо пропорционально вере людей в безграничные возможности лазеров.
Остальные аспекты диагностики по стандарту и без комментариев.
Повторная авторефрактокератометрия и визометрия в условиях циклоплегии («при широком зрачке»)
В офтальмологии распространено мнение, что спазм аккомодации возможен только в детском и юношеском возрасте. А если человеку за сорок, то спазма просто не может быть. Ошибка. Проведение циклоплегии у пациентов с явлениями пресбиопии в очень значительном проценте случаев приводит к изменению рефракции. Поэтому независимо от возраста пациента рассчитывать параметры лазерной абляции необходимо ТОЛЬКО по данным, полученным в условиях циклоплегии. Знаю, есть разные подходы к этому вопросу, но я их здесь упоминать не буду.
Аппарат для авторефрактокератометрии лучше всего использовать всегда один. Каждый аппарат имеет индивидуальные микропогрешности в работе и к ним ко всем нужно подбирать коэффициенты при расчете параметров абляции.
Визометрия при широком зрачке – это и не диагностика, и не получение истинных параметров. Просто порядок и привычка. Диафрагма, с которой проверяют остроту зрения на широкий зрачок, нивелирует воздействие на зрение некоторых аберраций (в основном астигматизма), и острота зрения без коррекции улучшается (феномен, используемый в «дырчатых» очках «лазервижн»). Никакого отношения к реальной жизни пациента это «зрение с диафрагмой» не имеет.
Кератотопография или аберрометрия
Об этом в следующей главе.
Ультразвуковая диагностика
Ультразвуковая биометрия, А– и В-сканирование.
Пахиметрия
Ультразвуковая или оптическая. Кардинальное обследование. И заключительное. После него остается только беседа с пациентом.
Наиболее значимыми являются данные пахиметрии в центре. И даже не в центре, а в точке, где толщина роговицы минимальна. Если эта точка находится не около центра, а ближе к нижней периферии роговицы, то это косвенный признак кератоконуса. Или повреждение эпителия роговицы во время проведения обследования (ультразвуковая пахиметрия, А-сканирование). Ведь эпителий как-никак около 50 мкм толщиной, и любое его вдавление или микроэрозия могут значительно исказить данные пахиметрии.
При коррекции миопии самое глубокое место профиля лазерной абляции находится посередине. А при коррекции гиперметропии некоторые используют пахиметрию в области будущей роговичной борозды, в 2,5–3 мм от центра роговицы. К периферии роговица гораздо толще, чем в центре. Можно, вроде бы, и толщину абляции рассчитать большую. Не стоит этого делать. При лазерной коррекции гиперметропии мы создаем роговичный профиль псевдокератоконуса с локальным «выпячиванием» и чрезмерно снижаем толщину роговицы по периферии. Слишком большой риск превратить псевдокератоконус в ятрогенный.
А теперь о соотношении толщины роговицы и внутриглазного давления. Опять жонглирование цифрами.
Если внутриглазное давление (ВГД) 23 мм рт. ст. (при норме до 21 мм рт. ст. при пневмотонометрии) и толщина роговицы 600 мкм – это нормально. Потому что несколько мм рт. ст. к истинному давлению прибавляет повышенная «жесткость» (биомеханические свойства) толстой роговицы. То есть настоящее давление человека не 23, а примерно 18 мм рт. ст.
Если ВГД 20 мм рт. ст. и толщина роговицы 480 мкм – это повышенное внутриглазное давление. Потому что тонкая роговица слишком мягкая и сопротивляется воздушному толчку, который она получает при тонометрии, с меньшей силой, чем среднестатистический глаз, на который все рассчитано (толщина роговицы в оптическом центре в среднем?550 мкм).
Истинное ВГД помогает определить недавно появившийся офтальмологический аппарат – анализатор биомеханических свойств роговицы.
Диагностические мелочи
Часто сталкиваясь с пациентами, работающими в темное время суток или и того хуже, живущими в условиях полярной ночи, врач начинает при обследовании обращать внимание на размер зрачка в темноте. Если диаметр зрачка в темноте значительно больше, чем предполагаемая зона лазерной абляции, то это может привести к существенному снижению сумеречного зрения и неспособности выполнять служебные обязанности ночью. И пациента об этом надо предупредить до проведения лазерной коррекции.
Правда, современные алгоритмы проведения лазерной абляции существенно снизили риск возникновения таких проблем. При достаточной толщине возможно формирование очень пологой переходной зоны, т. е. очень постепенный переход между местом, на котором проведено испарение стромы роговицы, и периферией, не затронутой лазерным воздействием.
Обследуя человека интеллектуального труда или представителя «офисного планктона», врач целенаправленно начинает искать признаки синдрома сухого глаза. Неоценимым методом диагностики здесь является проба Ширмера, предназначенная для определения объема слезопродукции. Для этого за нижние веки закладывают бумажки фильтровальной индикаторной бумаги и просят посидеть так с закрытыми глазами 5 мин. Если слеза смачивает 15 мм бумаги и более за 5 мин, результат теста хороший и повода для беспокойства нет. 0 мм, 5 мм и 10 мм смачивания фильтровальной бумаги слезой указывает на разную выраженность симптома сухого глаза.
Для прогнозирования удовлетворенности пациента результатами лазерной коррекции важен и объем аккомодации у пациентов с высокой степенью близорукости. Способности к аккомодации в таких случаях часто ослаблены, что может вызвать после коррекции проблемы со зрением вблизи даже в молодом возрасте.
Перечислять все подобные диагностические мелочи здесь не имеет смысла, для этого есть специализированная литература. Но и забывать о них не стоит.
Беседа с врачом
У Льва Толстого в последней части романа «Война и мир» есть такие слова: «Доктор... по обязанности докторов, считал своим долгом иметь вид человека, каждая минута которого драгоценна для страждущего человечества...» Так и есть. В наше время такой вид врача часто не напускная поза, а естественное состояние, связанное с все увеличивающимся потоком пациентов и дел. Тем более в офтальмологии, тем более в рефракционной хирургии.
Производя операцию ЛАСИК порой более чем тридцати пациентам в день, врач начинает ощущать себя работником конвейера. Да, все в этом конвейере отлажено и не дает сбоев, но времени на беседу с каждым пациентом не остается (собственно, это и был один из мотивов написания этой книги). Приходится формулировать основные пункты того, что должен знать конкретно данный пациент, в короткий спич и выпаливать его скороговоркой, а затем отвечать на возникшие вопросы. Вот несколько подобных спичей я и предлагаю вашему вниманию.