Подобные же циклы повышенной чувствительности невосприимчивости к приступу наблюдаются во многих случаях идиопатической эпилепсии и бронхиальной астмы. В каждом случае, с разницей лишь во временных интервалах, во всех биологических системах мы наблюдаем одно и то же: постепенное изменение рефрактерности, за которым следует взрывоподобный разряд. Так происходит в течение миллисекунд, которые длится нервный импульс, и то же самое мы наблюдаем при ежегодном листопаде или линьке.
Приближение приступа
Периодическая мигрень в большей степени, чем другие ее формы, и в особенности если приступы нечасты и тяжелы, отличается отчетливо выраженным продромальным периодом – беспокойством, раздражительностью, запором, задержкой жидкости и т. д. перед наступлением простой или классической мигрени, и чувством местного жжения или дискомфорта перед началом кластерной головной боли (история болезни № 7). Больные с чрезвычайно редкими и тяжелыми приступами могут в течение нескольких дней, предшествующих заболеванию, чувствовать и другие предвестники; так, малозаметные толчки предшествуют катастрофическому землетрясению. Так, один больной (история болезни № 16), у которого приступы классической мигрени происходили каждый год или два, отмечал появление движущихся в поле зрения светящихся пятен за два-три дня до начала приступа. У других больных могут появиться клонические подергивания мышц, особенно по ночам, за сутки-двое перед очередным редким приступом. Такой же симптом наблюдается у некоторых эпилептиков.
Ложная периодичность
Мы выделили периодическую мигрень в отдельную категорию в некоторой степени произвольно для того, чтобы подчеркнуть, что это – врожденный циклический процесс, присущий нервной системе. На практике мы сталкиваемся с определенными трудностями при попытке отличить врожденную нейронную периодичность от периодичности других физиологических или эмоциональных циклов, а также от влияния необнаруженных периодически действующих внешних факторов. Эту неопределенность можно проиллюстрировать несколькими клиническими примерами.
Один мой коллега, страдающий мигренозной невралгией, утверждает, что каждый приступ будит его ровно в три часа ночи и что по ним можно ставить часы. Чему мы должны приписать начало приступа: какому-то идиосинкразическому циркадному ритму нервной системы, некоему скрытому физиологическому циклу организма, звону далеких башенных часов, замыкающему условный мигренозный рефлекс, или какому-то смутному детскому воспоминанию (виду какой-то первичной сцены), связанному с этим опасным часом? Один мой пациент (история болезни № 10), много лет страдающий ежемесячными приступами классической мигрени, иногда выступающей под маской абдоминальной мигрени или резкого перепада настроения, утверждал, что его приступы всегда совпадают с полнолунием, и в подтверждение своих слов вел подробный дневник приступов. Когда пациент рассказал мне свою историю, я вспомнил давно сказанные слова Виллиса о «…виде солнца и луны» как о причине мигрени. Пациент был одержим своей лунной мигренью, но мне так и осталось неясным, была ли луна причиной мигрени, а мигрень – причиной одержимости, или одержимость была причиной мигрени. Сверхъестественная периодичность свойственна также «ежегодным мигреням», аналогично ежегодным неврозам. В этом контексте мне вспоминается одна пациентка, монахиня, утверждавшая, что у нее приступы классической мигрени случаются каждую Страстную пятницу – такой современный аналог пасхальных стигм. Личные годовщины – дни рождения, свадьбы, катастрофы, травмы и т. д. – тоже, хотя и нечасто, могут обусловливать периодичность приступов мигрени или иных функциональных заболеваний. В этой книге красной нитью проводится мысль о том, что мигрень выступает одновременно на многих уровнях, и что ее механизмы точно так же могут запускаться на любом из этих уровней. Хотя пусковые механизмы периодической идиопатической мигрени являются, по определению, нейронными, мы должны допустить, что равные по эффективности триггеры могут существовать на многих других уровнях, начиная от сегментарного спинномозгового рефлекса, запускающего тикоподобные движения, до повторяющихся стимулов на самом высоком уровне – в форме обсессивных ожиданий, повторяющихся фантазий и т. д. Находится ли исходный механизм на клеточном уровне (как при аллергических реакциях), на молекулярном уровне, на уровне периодичности деятельности мозга или на уровне мотиваций и эмоций, в конце концов не важно, ибо периодичность приступов в итоге становится имманентной, закрепленной за каждым функциональным уровнем. Особенно наглядно такие соображения подтверждаются в интерпретации менструальной мигрени, при которой мигрень следует рассматривать не как ответ на какой-то один «изолированный» фактор, но как отражение множества сосуществующих периодичностей – на гормональном уровне, на уровне периодичности фундаментальных физиологических и биологических процессов и на уровне сопутствующих, периодически изменяющихся настроений и мотиваций. Любой из этих факторов, как можно с полным основанием предположить, может сохранять периодический рисунок, что я хочу проиллюстрировать следующим случаем:
История болезни № 74. Женщина 68 лет с 21 года страдала менструальной мигренью. После наступления менопаузы ее состояние не изменилось. Приступы мигрени продолжаются с периодичностью 28–30 дней.
Заключение
Рассмотренные в этой главе формы мигрени иллюстрируют, по преимуществу, идею Виллиса об «идиопатии», о внезапных взрывах в заряженной и ждущей нажатия спускового крючка нервной системе. Термин Лайвинга «нервная буря» – это великолепная метафора, ибо, наблюдая больного мигренью, невозможно отделаться от впечатления накапливания сил и напряжения с последующей разрядкой, электрической бурей, громами и молниями, после которых снова безмятежно светит солнце и синеет ясное небо.
При приступах такого типа вся мигрень – от первых проблесков ауры, от первых признаков продромального возбуждения до последнего эха разрешившегося приступа – представляет собой некую неразрывную, интегральную цельность; цельность совершенную и полную, цельность, неудержимо осуществляющую себя от начала и до конца, взрыв, после которого устанавливается новое (пусть даже временное) физиологическое равновесие. Периодическую и пароксизмальную мигрень трудно предотвратить, а ее приступ трудно купировать, но взамен она сулит невосприимчивость к следующим приступам в течение довольно длительного промежутка времени. По своим симптомам и течению мигренозные приступы такого типа отличаются от приступов других типов своей абсолютной стереотипностью, они не подвержены никаким внешним стимулам, они не окрашены эмоциональными переживаниями, на них невозможно повлиять изменениями поведения. Они обрушиваются на больного, являясь разрешением какого-то физиологического процесса, напоминая внезапно наступающую в перенасыщенном растворе кристаллизацию. Они являются кульминацией и окончанием физиологического «времени года», они с треском раскрываются, как перезревший плод, давая возможность запустить цикл заново.
Постскриптум (1992)
Идея Виллиса о «взрыве», Лайвинга – о «нервной буре», Говерса – о «судорожной готовности» – все это метафоры нестабильности, критичности, единичности, образы интенсивных критических состояний или конфигураций нервной системы, точки, при воздействии на которые даже ничтожного стимула следует катастрофический эффект. Идея таких состояний или точек была в обобщенном виде впервые высказана Клерком Максвеллом в семидесятые годы девятнадцатого века. Наблюдая взрыв артиллерийского пороха, он сказал: