Необходимы дополнительные исследования лечения зависимости от кокаина и амфетамина, особенно в труднодоступных районах и среди сопротивляющихся лечению групп. Весьма вероятно, что максимальный эффект может быть достигнут, если, например, начать курс лечения с 1-3-месячного курса пролонгированных инъекций долгодействующего налтрексон или налмафена, а затем давать больному налтрексон или налмафен в виде таблеток для после-аддиктивного курса лечения – но только при условии, если больной чувствует приближающийся рецидив.
Даже после снятия зависимости человек может находить то, что он ассоциирует с употреблением алкоголя или наркотика, причём эти стимулы или ассоциации могут быть настолько сильны, что способны привести к рецидиву даже спустя несколько лет воздержания. Поэтому все больные, которые лечатся по методу Синклера от алкогольной, а в будущем кокаиновой или амфетаминовой зависимости с наличием также алкогольной зависимости или без неё, должны всегда иметь при себе таблетки налтрексона или налмафена. Как уже отмечалось, лечение опиат-зависимых людей, особенно при героиновой зависимости, требует большой осторожности при приёме опиоидных антагонистов, таких как налоксон, налтрексон и налмафен, т. к. прекращение приёма наркотиков указанного класса может быть опасно для жизни человека. В таких случаях требуется повышенная медицинская осторожность. Налмафен имеет то преимущество перед налтрексоном, что оказывает меньшее воздействие на печень. Если доза налтрексона в 6 раз превышала обычно рекомендуемую при алкоголизме, то страдала печень. Поэтому существует противопоказание от применения налтрексона людьми, страдающими серьёзным заболеванием печени. У налмафена этой проблемы нет, поэтому его можно прописывать без предварительного анализа крови для выяснения состояния печени. Следовательно, его можно рекомендовать для лечения ряда зависимостей. Многочисленные предварительные исследования определённо позволяют рассчитывать на успешное лечение амфетаминовой, кокаиновой и – при условии большой медицинской осторожности – даже героиновой зависимости. Теперь, как уже было сказано в Главе 4, общество должно, наконец, повернуться лицом к использованию фармакологического отвыкания.
Сексуальная аддикция
Бурное развитие Интернета в 1990-е годы способствовало росту зафиксированных случаев «сексуальной Интернет-зависимости». В статье об использовании налтрексона для предотвращения подростковых преступлений на сексуальной почве, опубликованной в «Журнале клинической психиатрии», описываются результаты проведённого в 2004 г. небольшого исследования, показавшего эффективность налтрексона для лечения сексуальной зависимости, при использовании более высоких доз, чем обычно рекомендуется для лечения алкоголизма: «Признано, что 15 человек из 21 имеют позитивную реакцию и продолжали реагировать не менее чем 4 месяца на среднюю дозу 160 мг в день понижением сексуальных фантазий и мастурбации… Ежедневные дозы налтрексона 100–200 мг являются безопасным первым шагом лечения подростков – сексуальных правонарушителей». Можно предположить, что полученные результаты будут в будущем распространены на не асоциальных гиперсексуальных лиц – «сексуальных наркоманов».
Тот факт, что это небольшое исследование дало положительные результаты, свидетельствует о значении опиодергической системы для развития сексуальной аддикции. Иными словами, можно предположить, что различного рода сексуальные зависимости возникают из-за высвобождения эндорфинов. Если это так, то существуют далеко идущие социальные последствия в плане стоимости (поимка нарушителей и взятие их под стражу) и предупреждения рецидивов. Например, хорошо известно, что насильники и педофилы, выйдя из тюрьмы, обычно совершают повторные преступления. Это напоминает модель поведения алкоголиков и героиновых наркоманов, которые, каким бы суровым ни было наказание (тюремное заключение, а возможно, обморожение или несчастный случай) и как бы с ними ни обращались (через различные группы, оказание знаков внимания, применение методов самопомощи): они просто не в состоянии удержаться от своего пристрастия после выхода из тюрьмы или лечения. Лица с сексуальной зависимостью могут на некоторое время ограничивать себя в своих навязчивых желаниях, но в конце концов обычно срываются. В обществе бытует мнение, что это развращённые и слабовольные люди, заслуживающие изоляции от общества. Но по истечении срока тюремного заключения большинство из них снова совершают правонарушения. Газеты пестрят подобными историями.
Как можно использовать фармакологическое отвыкание для лечения сексуальных правонарушителей? В 1982 г. я был на собрании комитета по этике в психиатрической тюрьме штата Калифорния под названием «Государственная больница Атаскадеро». Комитет изучал возможность кастрации насильников в сравнении с лечением их при помощи «антисексуального» гормонального препарата длительного действия Depo-Provera®. Учёный, выступавший за лечение, вспоминал, как один насильник просил кастрировать его, уверяя, что после выхода на свободу снова станет совершать преступления. Он сказал: «Не могу избавиться от мысли о том, что я насилую женщин. Но чем сильнее стараюсь не думать об этом, тем чаще думаю. Меня хватает на несколько дней, когда я не представляю себе насилия, но потом всё возвращается. Лучше кастрируйте меня, чтобы я вышел на свободу и не мучился». Он был уверен, что после освобождения снова совершит преступление и ему дадут пожизненный срок в печально известной калифорнийской тюрьме «Сан Квентин». Соблюдая нормы политкорректности, Комитет по этике отказался рассматривать эту просьбу. Учёного даже не выслушали. Калифорнийские политики и слушать не хотели о кастрации. Так или иначе, кастрация могла оказаться неэффектиной, т. к. половые гормоны производятся не только яичками, но и надпочечниками. Кроме того, иследования показывают, что мужчины, у которых по медицинским причинам удалены яички, могут испытывать половое влечение. В то время не было известно, что компульсивные компоненты сексуальности вполне могут передаваться посредством опиодергической системы. Но тогда, возможно, удастся излечить секс-преступника с использованием метода отвыкания? Лечение не будет намного сложнее, чем аналогичное лечение алкоголизма. Больному будут давать налтрексон или налмафен, блокирующие опиоидные рецепторы мозга. Затем ему предложат испытать возбуждение до состояния девиантной фантазии. Это будет осуществляться под контролем, в специальной личной кабинке, где насильнику будут показывать видео, соответствующее его фантазиям. Курс лечения будет длиться несколько месяцев, в течение которых его сексуальное желание и поведение будут быстро сходить на нет. Затем лечение будет направлено на селективное отвыкание. Больному будет предложено мастурбировать в соответствии с социально приемлемыми фантазией и стимулами без принятия лекарства. Разумеется, лечение будет проходить при тщательном наблюдении, а после выхода на свободу состояние пациента будет контролироваться.
Соответствующие исследования требуют наличия законодательной базы и финансирования. Нужно учитывать, что многие сексуальные преступники всё равно рано или поздно выходят на свободу. Если их по-прежнему не лечить от сексуальной зависимости, они могут вновь совершить аналогичные преступления. Государство призвано защищать общество. Если предоставлять или даже сделать обязательным фармакологическое отвыкание сексуальных преступников не менее чем за год до освобождения, то это может снизить число повторных преступлений на сексуальной почве.