2) Имеет зависимость от опиоидов, в т. ч. содержащихся в опиатных антагонистах [50] .
3) Находится в состоянии острого опиоидного воздержания (см. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ).
4) Не прошёл тест или имет положительный результат экрана мочи на опиоиды.
5) Имеет историю чувствительности к налтрексону или любым другим его компонентам. Неизвестно, существует ли перекрестная чувствительность к налоксону или фенантрену, содержащего опиаты.
6) Страдает острым гепатитом или печёночной недостаточностью.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ
Гепатотоксичность:
Налтрексон имеет способность вызывать гепатоцеллюлярные травмы, если его принимать в чрезмерных дозах.
Налтрексон противопоказан при остром гепатите или печеночной недостаточности. Если человек страдает активным заболеванием печени, то принятие данного препарата находится под вопросом ввиду его гепатотоксического воздействия.
Граница между явно безопасной дозой налтрексона и дозой, вызывающей травму печени, имеет коэффициент не более, а возможно и менее 5-ти. Налтрексон, принимаемый в рекомендуемых дозах, не является гепатотоксином.
Пациентов следует предупреждать о риске травмы печени и необходимости прекратить принимать налтрексон и обратиться к врачу при наличии симптомов острого гепатита.
Данные о гепатотоксичном потенциале налтрексона получены в результате плацебо-контролируемого исследования, в котором налтрексон гидрохлорид получали люди с ожирением; доза препарата превышала примерно в 5 раз рекомендуемую для блокады опиатных рецепторов (300 мг в день). При этом у 5 из 26 людей, принимающих налтрексон, наблюдалось повышение сывороточных трансаминаз (т. е. пиковые уровни аланинаминотрансфераз колеблются в диапазоне от 121 до 532, что в 3-19 превышает их бызовые значения) после 3–8 недель курса лечения. Несмотря на то что в эксперименте в основном участвовали клинически асимптоматические лица, а уровни трансаминаз всех тех испытуемых, по которым были получены повторные результаты, через несколько недель вернулись или были на пути к базовым значениям, отсутствие увеличения уровня трансаминаз аналогичной степени у всех 24 пациентов, принимающих плацебо в рамках того же исследования, является убедительным свидетельством того, что налтрексон является прямым (т. е. не идиосинкратическим) гепатотоксином.
Этот вывод подтверждается также результатами других плацебо-контролируемых исследований, в которых принятие налтрексон-хлорида в дозах, превышающих рекомендуемые для лечения алкоголизма или для блокады опиатов (50 мг в день) постоянно приводил к более многочисленным или более значительным увеличениям уровней сывороточных трансаминаз, чем при принятии плацебо. Отмечено повышение уровня трансаминаз у 3 из 9 пациентов с болезнью Альцгеймера, принимавших налтрексон гидрохлорид (до 300 мг в день) в течение 5–8 недель в открытом клиническом иччледовании.
Несмотря на отсутствие случаев травм печени, вызванных употреблением налтрексона, врачам рекомендуется учитывать этот риск и выписывать налтрексон с такой же осторожностью, как и при выписывании других препаратов, могущих вызывать травмы печени.
Непроизвольная реакция на абтиненцию
Для предотвращения острого синдрома абстиненции или обострения ранее существовавшего синдрома субклинический абстиненции пациент должен находиться в состоянии, свободном от опиатов как минимум в течении 7-10 дней перед, как начать принимать налтрексон. В связи с тем, что отсутствие в моче опиоидных веществ зачастую не может служить доказательством отсутствия опиатов в организме, следует провести тест на воздействие налоксона в том случае, если врач считает, что существует риск ускорения реакции на абстиненцию в результате принятия налтрексона. Тест на использование налоксона описан в разделе «Дозировка и применение».
Попытка преодолеть блокаду
Налтрексон – это мощный антагонист длительного фармакологического действия (от 24 до 72 часов), и блокада, производимая налтрексоном, может быть преодолена. Это полезно в тех случаях, когда пациент нуждается в обезболивании, но потенциально опасно для тех, кто пытается собственными силами преодолеть блокаду путём потребления большого объёма экзогенных опиоидов. И действительно, любая попытка больного преодолеть антагонизм путём употребления опиатов очень опасна и может привести к фатальной передозировке. Причиной травмы может быть то, что концентрация в плазме крови экзогенных опиоидов сразу после их однократного введения в организм, может быть достаточной для преодоления конкурентной блокады рецепторов. В результате этого больной оказывается перед непосредственной опасностью опиоидной интоксикации с угрозой для жизни (имеются в виду остановка дыхания, циркуляторный коллапс). Больному следует сказать о возможных серьёзных последствиях попытки преодолеть опиатную блокаду (см. раздел «Меры предосторожности. Информация для пациентов»).
Существует такжее вероятность того, что пациент, принимавший налтрексон, будет реагировать на более низкие дозы опиатов, чем ранее использовавшиеся, особенно при таком приёме, когда высокие концентрации плазмы остаются в организме после того, как налтрексон проявляет своё терапевтическое действие. Это может привести к угрожающей жизни опиоидной интоксикации (среди них – дыхательная недостаточность или остановка дыхания, циркуляторный коллапс и др.). Больной должен знать, что у него может быть повышенная чувствительность к меньшим дозам опиатов после прекращения курса налтрексона.
Чрезвычайно быстрая опиоидная абстиненция
Безопасное применение налтрексона в программах быстрой опиатной дотоксикации не является установленным фактом (см. «Неблагоприятные реакции»).
МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
Общие положения
Когда необходимо прекращение налтрексоновой блокады. В особых случаях, у пациентов, получающих полностью блокирующие дозы налтрексона, предлагается применение местного обезболивания, сознательная седация при помощи бензодиазепина, использование ненаркотических анальгетиков или общей анестезии. В тех случаях, когда необходимо опиоидное обезболивание, количество требуемого опиата может быть выше обычного, а дыхательна недостаточность может быть сильнее и длиться дольше.
Предпочтительно применение быстродействующего опиоидного анальгетика, который сводит к минимуму продолжительность дыхательной недостаточности. Количество анальгетика должно соответствовать потребностям больного. Вероятны проявления нерецепторного характера (например, отёк лица, зуд, генерализованная эритема или бронхоспазм), предположительно из-за высвобождения гистамина.
Вне зависимости от того, какой препарат применяется для остановки налтрексоновой блокады, больного должен внимательно наблюдать лечащий персонал в палате, оборудованной всем необходимым для сердечно-лёгочной реанимации.