Описанные выше меры предосторожности следует предпринимать тем больным, которые получают инсулин или сахароснижающие препараты. При диабете II типа тоже бывают гипогликемии, хотя не так часто, как в случае ИЗСД.
Теперь нам надо ответить на самый последний вопрос, который вы давно собираетесь задать: нельзя ли вообще избежать гипогликемий — даже в том случае, если вы получаете инсулин? Как правило, можно — если речь идет о тяжкой гипогликемии с потерей сознания, то есть о третьей фазе или даже о второй. Но легких гипогликемий (фазы нулевая и первая) вы не избежите; если вас пытаются уверить в обратном, не принимайте это всерьез. Так, раздел о гипогликемии в одном из диабетических пособий (книга Казьмина /18/), начинается с фразы: «Довольно частым осложнением сахарного диабета является гипогликемическое состояние». Это мягко сказано; для диабетика на инсулине не «довольно частым», а совершенно неизбежным.
Но бояться признаков гипогликемии не надо — нужно вовремя реагировать на ситуацию и знать: чем лучше скомпенсирован ваш диабет, тем больше вероятность гипогликемий (причем самая большая вероятность возникает при частых подколках «коротким» инсулином, то есть в случае базис-болюсной терапии).
На первый взгляд такое заявление выглядит парадоксальным: гипогликемия — признак хорошей компенсации! Какая же она в таком случае «хорошая»? Но вдумайтесь в это определение. Хорошая компенсация означает, что вы балансируете в узком диапазоне нормальных сахаров — примерно от 4 до 8 ммоль/л. Это балансирование производится не поджелудочной железой, тончайшим «устройством» с обратной связью; вы делаете это сами, с помощью «подручных» средств — инсулина, диеты, глюкометра, учета физических нагрузок. Способны ли вы (плюс все эти средства) в точности смоделировать сложнейшие биохимические процессы, которые происходят в вашем организме? Разумеется, нет. При хорошей компенсации вы будете ошибаться двояким образом: иногда уровень сахара в вашей крови будет больше 8 ммоль/л, а иногда — меньше 4 ммоль/л. Последний случай и есть гипогликемия.
Что же происходит при плохой компенсации? В этом случае больной живет при высоких сахарах: натощак у него 10–11 ммоль/л, а после еды — 16–20 ммоль/л.
Разумеется, вероятность гипогликемии меньше, зато с пугающей быстротой развиваются хронические осложнения.
Отсюда вывод: не надо стремиться к сахарам 4–6 ммоль/л, как у здоровых людей; вы достигнете вполне хорошей компенсации, если натощак у вас будет 6,7 ммоль/л, а после еды — 7,8–8,5 ммоль/л.
И еще один вывод: НЕ НАДО БОЯТЬСЯ ЛЕГКИХ ПРИЗНАКОВ ГИПОГЛИКЕМИИ; НАДО ЛОВИТЬ ИХ И ЗНАТЬ, КАК БЛОКИРОВАТЬ НАДВИГАЮЩЕЕСЯ БЕДСТВИЕ. ЛАТИНЯНЕ ГОВОРИЛИ: КТО ПРЕДУПРЕЖДЕН, ТОТ ВООРУЖЕН.
ПУСТЬ МУДРОСТЬ ДРЕВНИХ ПОСЛУЖИТ ВАМ РУКОВОДСТВОМ К ДЕЙСТВИЮ.
1. Долговременное негативное влияние диабета
Основная причина поздних хронических осложнений при диабете — поражение кровеносных сосудов и периферической нервной системы. При избытке сахара в крови страдают стенки сосудов и нервные волокна; проникая в них, глюкоза превращается в вещества, которые являются токсичными для этих тканей. В результате происходят изменения, нарушающие нормальную работу органа, в котором имеется много мелких сосудов и нервных окончаний. Если же больной удерживает сахар крови в пределах допустимых величин (6,7–8,0 ммоль/л), то поздние диабетические осложнения не возникают.
Это не успокоительная формула, а реальность, подтвержденная многими примерами; многим больным удавалось избежать осложнений путем компенсации диабета. Одним из первых врачей, еще в двадцатых годах указавшим на исключительно важную роль компенсации, являлся американец Эллиот Проктор Джослин; в России эту идею развивал наш крупнейший эндокринолог В.Г. Баранов. В Соединенных Штатах Фондом Джослина учреждена особая медаль с надписью «Victory» («Победа»), которая выдается больному диабетом, прожившему тридцать лет без осложнений.
Значит, такое возможно! Но вернемся к нашей основной теме.
Сеть мелких кровеносных сосудов наиболее развита в сетчатке глаза и в почках, а нервные окончания подходят ко всем органам (в том числе — к сердцу и мозгу), но особенно много их в ногах, и именно эти органы и части тела наиболее подвержены диабетическим осложнениям. В первую очередь страдают глаза, почки и ноги, но чтобы разобраться с этими вопросами, нам необходимо освоить несколько медицинских понятий. При описании осложнений используется следующая терминология: слово «диабетическая», затем название органа, в котором наблюдаются нарушения, плюс окончание «патия» — иначе говоря патология или нарушение. Таким образом, мы определим термины: ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АНГИОПАТИЯ — общий термин, означающий сосудистые нарушения вследствие диабета («ангио» означает «сосуд»); РЕТИНОПАТИЯ — поражение сетчатки глаз («ретина» — сетчатка); НЕФРОПАТИЯ — поражение мелких сосудов в почках («нефрос»— почка); НЕЙРОПАТИЯ — поражение периферических нервов: двигательных (контроль сознательных движений), вегетативных (управление непроизвольными движениями) и чувствительных (контроль ощущений); ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ — поражение многих периферических нервов в любой части тела; АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ — поражение нервов в области определенного органа (например, в области сердца, что ведет к тахикардии); ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА — ноги, на которых, вследствие диабета, наличествуют кожные изменения, изменения в суставах и нервных окончаниях (не обязательно язвы; первый признак такой стопы — частичная потеря чувствительности).
Среди перечисленных выше терминов наиболее общим является диабетическая ангиопатия: так называют поражение мелких или крупных кровеносных сосудов (соответственно выделяются диабетическая микро — и макроангиопатия).
В отличие от острых диабетических осложнений в хронические развиваются не в минуты, не в дни, а в течение месяцев, лет, десятилетий. Причина их, как отмечалось выше, одна: повышенный сахар в крови.
Значит, если диабет хорошо скомпенсирован, развитие хронических осложнений можно задержать или почти предотвратить; «почти» в том смысле, что поражение мелких и крупных кровеносных сосудов так или иначе происходит с возрастом, и даже отлично компенсированный диабет что-то добавит к нему. Наша задача — сделать так, чтобы эта «добавка» являлась как можно менее значительной.
Напомним, что кроме диабета (точнее — повышенного сахара), на поражение сосудов «работают» холестерин и курение. Холестерин, о котором мы говорили в главе 11, откладывается на стенках кровеносных сосудов и вначале замедляет ток крови, а затем может закупорить сосуды холестериновыми бляшками — что, собственно, и называется атеросклерозом. Следовательно, у диабетика сосуды находятся под двойным прессом, а у курящего диабетика — под тройным.
В данном случае эффект от курения примерно такой же, как от высоких сахаров.
Чтобы закончить с холестерином, отметим, что далеко не у всех диабетиков холестерин повышен; чаще это наблюдается при диабете II типа. Этот показатель необходимо проверять один-два раза в год, и если уровень холестерина высок, диета усложняется — надо исключить животные жиры (сливочное масло, сало, сливки, жирные сорта сыра, икру — см. главу 11). Имеются препараты для эффективного снижения холестерина (зокор, липантил 200М, мевакор, лескол), но все эти средства действуют только в тот период, когда их принимают. Разумеется, можно принимать их постоянно, но эти лекарства дороги: месячный курс обойдется вам примерно в 30–50 долларов. Так что решайте сами: курить или не курить, есть жирное или не есть.