С 1962 г., когда Кляйн опубликовал результаты первого своего эксперимента с имипрамином, до 1980 г., когда вышло DSM – III, в представлениях психиатрии (и массовой культуры) о тревожности успели произойти гигантские перемены. «С трудом вспоминается, что каких-нибудь 15–20 лет даже понятия такого [паническая тревожность] не существовало, – удивлялся Питер Крамер, психиатр из Университета Брауна, в своей книге «Слушая прозак» (Listening to Prozac, 1993). – Ни во время учебы в медицинском, ни во время интернатуры в психиатрической клинике (и то и другое в 1970‑х гг.) мне ни разу не попался больной с диагнозом "паническая тревожность"» {228}. Сегодня же паническое расстройство диагностируется достаточно часто (им страдают около 18 % американцев), а термин «паническая атака» из лексикона психиатров проник в обыденную речь.
Паническое расстройство было первым из психических заболеваний, открытых благодаря наблюдаемой реакции на медикаменты: имипрамин лечит панику, значит, существует паническое расстройство. Однако «первым» не значит «единственным»: вскоре этому явлению (когда лекарство позволяет выделить синдром, с которым оно борется) суждено было повториться.
В «Руководстве» каждой грани сумасшествия присвоен ярлык с названием и номером. Паническое расстройство, например, значится под диагностическим кодом 300.21. ‹…› Но подтверждает ли наличие названия существование болезни?
Дэниел Карлат. Неуравновешенный. Проблема психиатрии (откровения врача о кризисе в профессии) (Unhinged: The Trouble with Psychiatry – A Doctor's Revelations About a Profession in Crisis, 2010)
В объявлении, приглашающем в октябре 1956 г. на лекцию разработчика милтауна Франка Берджера, говорилось, что транквилизаторы успешно лечат повышенное давление, беспокойство, нервное возбуждение, «нервный желудок», «руководительские нервы» и «нервы домохозяйки» {229}. Ни один из этих недугов ни тогда, ни сейчас не числился в «Руководстве по диагностике и статистическому учету психических расстройств» Американской психиатрической ассоциации, что вызывает закономерный вопрос, с чем, собственно, призван был бороться милтаун – с настоящими психиатрическими расстройствами или с самой эпохой, смягчая воздействие «тягот сегодняшнего бытия», как называл их в своей лекции Берджер.
Появление нового средства медикаментозной терапии неизменно вызывает вопрос, где проходит граница между тревожностью как психиатрическим расстройством и тревожностью как обычной бытовой проблемой. В истории фармакологии такое повторяется то и дело: за ростом числа транквилизаторов следует рост диагностированных тревожных расстройств; за пополнением арсенала антидепрессантов следует рост депрессий.
Когда после Второй мировой войны АПА выпустила первую редакцию «Руководства», в психиатрической профессии еще доминировал фрейдизм и все расстройства были объединены тревожным спектром. «Основополагающая характеристика [нервных] расстройств – "тревожность", – гласило "Руководство", – которая может иметь как непосредственное выражение, так и бессознательно или автоматически контролироваться приведением в действие различных механизмов защиты». Вторая редакция, вышедшая в 1968 г., была еще более психоаналитической. И когда в 1970‑х гг. АПА решила, что пора издавать третью редакцию, фрейдисты (преобладавшие в редколлегии первых двух версий) и представители биологического направления психиатрии (расцветавшего на почве недавних фармакологических открытий) приготовились к суровой битве.
Ставки были высоки. Врачи и психотерапевты разных школ понимали, что их дальнейшая карьера зависит от того, сузятся или расширятся формулировки болезней, на которых они специализируются. Прибылям фармацевтических компаний сулили взлет или падение в зависимости от возможности создавать медикаменты (и получать на них одобрение Управления по контролю за продуктами и лекарствами) для лечения новоявленных категорий расстройств.
Выходом в 1980 г. DSM – III ознаменовалось по крайней мере частичное развенчание фрейдистских представлений и победа биологической психиатрии. (Один историк медицины назвал DSM – III «смертельным ударом» по психоанализу.) Неврозы – долой! На смену им пришли тревожные расстройства: социальное тревожное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, а также паническое расстройство с агорафобией и без. Фармакологическое доказательство Дональдом Кляйном одержало верх [132] .