Однако переводя психические заболевания из фрейдистской парадигмы в область медицинских диагнозов, новая редакция «Руководства» объявила «страдающими расстройством» или «больными» тех, кто прежде считался просто «невротичным». Это сыграло на руку фармацевтическим компаниям, у которых выросла целевая аудитория и рынок сбыта лекарственных средств. Но выиграли ли больные?
Сложный вопрос. С одной стороны, медикализация депрессии и тревожности помогла снять стигму с состояний, которые прежде считались эмоциональной распущенностью, и подарила людям возможность облегчить страдания (зачастую фармакологическими средствами). Число воспринимающих депрессию и тревожные расстройства как медицинскую проблему (а не слабость характера) разительно выросло с 1980 по 2000 г., тем более что в пользу концепции депрессии как нарушения химического баланса свидетельствовали прозак и другие СИОЗС [133] . С другой стороны, расширение клинических категорий психических заболеваний привлекало в сети фармацевтических компаний огромное число психически здоровых людей. До появления в конце 1950‑х ИМАО и трицикликов депрессия (и ее предшественницы) были среди диагнозов редкостью – их получали не больше 1 % американцев. Сегодня этот диагноз, по официальной статистике, ставится 15 % населения США. Неужели жизнь в 2011 г. и вправду стала более депрессивной, чем в 1960‑м? Или мы, слишком широко понимая депрессию и тревожные расстройства, поддаемся на уловки фармацевтических компаний, склоняющих нас (и наших страховщиков) платить за лекарства от мнимых болезней, не существовавших до 1980 г.?
Выход каждого последующего издания «Руководства» должен был производить впечатление научного прогресса. И действительно, DSM – III, DSM – IV (1994) и DSM – V (2013) опирались на куда более прочный эмпирический фундамент, чем первые два издания. Они делали акцент не столько на этиологии, то есть предполагаемых причинах различных заболеваний, сколько на перечислении симптомов [134] . И тем не менее эти документы обладали политическим влиянием в той же степени, что и научным, поскольку отражали превосходство одной психиатрической школы над другой и ставили во главу угла профессиональные интересы психиатров. «Задача АПА – а значит, и DSM – обеспечивать психиатрам возможность заработка», – заявил в 1986 г. Пол Финк, вице-президент Американской психиатрической ассоциации {230}. Стюарт Кирк и Херб Кутчинс, социальные работники, написавшие в соавторстве две книги по истории «Руководства», утверждают, что так называемая библия АПА – это «собрание условностей», ведущее к «патологизации самого обычного поведения» {231}.
Если копнуть процесс написания DSM – III чуть глубже, притязания на научную строгость покажутся довольно эфемерными. Местами критерии в новых категориях выглядят взятыми с потолка. (Почему для панического расстройства необходимо наличие именно четырех симптомов из 13, а не трех и не пяти? Почему для официального диагностирования социального тревожного расстройства симптомы должны сохраняться в течение шести месяцев, а не пяти или семи?) Руководитель редколлегии DSM – III Роберт Спитцер признается годы спустя, что многие решения принимались впопыхах. Если какая-то болезнь лоббировалась слишком настойчиво, ее включали в корпус (теперь понятно, почему третье издание «Руководства» так разбухло по сравнению со вторым: 494 страницы против прежних 100 и 265 диагнозов против прежних 182).
В редколлегии DSM – III состоял и Дэвид Шиэн. Как-то вечером в середине 1970‑х гг., вспоминает он, секция редколлегии выбралась поужинать в манхэттенском ресторане. Под вино завязался разговор об исследовании Дональда Кляйна {232}, в ходе которого выяснилось, что имипрамин блокирует панические атаки. Вроде бы вполне убедительное фармакологическое доказательство, что паническое расстройство отличается от остальных тревожных расстройств. Как рассказывает Шиэн, «так родилось паническое расстройство. Потом, когда разлили еще вина, собравшиеся за столом психиатры припомнили коллегу, который, не страдая паническими атаками, все равно испытывал постоянное беспокойство. Как назвать такое состояние? Он ведь тревожится в принципе, обобщенно. Отлично, пусть будет „общее (генерализованное) тревожное расстройство“. И вот уже поднимаются бокалы за рождение новой болезни. Следующие 30 лет мир будет собирать о ней сведения».
Шиэн, рослый ирландец, руководящий сегодня психиатрическим центром во Флориде, считается в профессиональных кругах почти отступником. Он и сам не скрывает намерений «разрушить сложившееся убеждение» о наличии разницы между паническим расстройством и генерализованным тревожным, так что его саркастическую историю о рождении генерализованного тревожного расстройства лучше, наверное, за чистую монету не принимать. Однако Шиэн, изучавший и лечивший тревожность не один десяток лет, замечает один важный факт: стоит породить новую болезнь, и дальше она живет своей жизнью. Вокруг нее аккумулируются исследования, ее диагностируют у пациентов, она укореняется в научном и массовом сознании. Генерализованное тревожное расстройство – болезнь, сотворенная за обильными возлияниями и внесенная в «Руководство» в виде произвольного перечня симптомов, обросла тысячами исследований, а Управление по контролю за продуктами и лекарствами успело одобрить множество медикаментов для ее лечения. Но что, если, как утверждает Шиэн, генерализованного тревожного расстройства не существует вовсе или по крайней мере не существует отдельно от панического расстройства и клинической депрессии? [135] Если Шиэн прав, то все огромное здание из диагнозов, назначений и научных исследований, посвященных генерализованному тревожному расстройству, выстроено даже не на песке, а на мираже.
[Учитывая статистику употребления валиума] к следующему тысячелетию на транквилизаторах будет сидеть вся Америка.
«Бензодиазепины. Употребление, чрезмерное употребление, неправильное употребление, злоупотребление». Редакционная статья в журнале The Lancet (19 мая 1973 г.)
Хотя опустевшие психиатрические клиники и резкий рост числа рецептов на антидепрессанты в конце 1950‑х гг. были заслугой торазина, и ему, и остальным медикаментам было далеко до коммерческого успеха милтауна. Этим и объясняется полученный Лео Штернбахом, химиком филиала Hoffmann – La Roche в Нью-Джерси, наказ руководства: «Изобретите новый транквилизатор» {233}. И Штернбах вспомнил об исследовании красителей на гептоксдиазепиновой основе, которое он вел еще в Польше после защиты докторской в 1930‑е гг. Что будет, если эти красители слегка модифицировать химически? Он протестировал на животных около 40 разных вариантов – однако ни один не оказывал транквилизирующего воздействия. Hoffmann – La Roche отказалась от проекта. Штернбаха перевели обратно на разработку антибиотиков.