Рисунок 4.1. Коронарные артерии, расходящиеся от аорты, обеспечивают кровью различные участки сердца. Иллюстрация Герберта Р. Смита

Ишемия и даже инфаркт бывают незаметными, т. е. пациент не испытывает никаких симптомов сердечного заболевания. По данным Американской ассоциации сердца, ежегодно 195 тысяч человек переносят сердечный приступ, даже не подозревая об этом. Повреждения вследствие бессимптомного инфаркта миокарда обычно обнаруживаются позже на электрокардиограмме. В других случаях закупорка коронарных артерий может никак не проявляться в состоянии покоя, но вызывать острую боль в груди во время физической нагрузки или стресса. Боль в груди, возникающая только при физическом или эмоциональном напряжении, называется стабильной стенокардией и указывает на то, что при повышенных нагрузках сердце не получает достаточного количества кислорода.

Ишемическая болезнь может иметь разные стадии в зависимости от размера и местоположения закупоривающих сосуды бляшек, плотности кровеносных сосудов и количества закупоренных артерий. Атеросклеротическая бляшка может разорваться и образовать тромб (см. рис. 4.2), блокирующий кровоток. Образование тромба называется тромбозом. Бляшка, имеющая наибольшую вероятность разрыва, называется нестабильной. Как правило, к сердечному приступу приводят не те бляшки, которые полностью перекрывают ток крови по артерии. Нестабильные бляшки могут давать меньшую степень закупорки, или стеноза, но они наполнены липидами и более склонны к разрыву по причине того, что ядро окружено лишь тонким слоем клеток, или из-за истончения краев бляшки.

Рисунок 4.2. Кровь циркулирует по просвету здоровой артерии (вверху). После образования атеросклеротической бляшки ток крови сокращается (по центру). Если образуется тромб, артерия закупоривается (внизу). Иллюстрация Герберта Р. Смита

Общим термином «острый коронарный синдром» обозначается совокупность патологических реакций организма. Сюда относится боль в груди вследствие ишемии миокарда, возникающая либо без физической нагрузки (в состоянии покоя), либо при снижающейся интенсивности нагрузки (со временем даже небольшое физическое напряжение начинает вызывать боль). В это же понятие включены нестабильная стенокардия, при которой боль в груди возникает внезапно и иногда в состоянии покоя, а также две формы инфаркта миокарда, или сердечного приступа. Во время инфаркта миокарда (в отличие от нестабильной стенокардии) клетки сердца отмирают из-за дефицита кислорода, что приводит к необратимому повреждению сердечной мышцы. Две формы инфаркта миокарда дифференцируются по степени постинфарктного поражения тканей, которая определяется по результатам ЭКГ. Во многих случаях электрокардиограмма позволяет установить вероятность полной блокировки движения крови по артерии.

У многих людей атеросклероз развивается без клинических симптомов сердечного заболевания, таких как стенокардия или инфаркт миокарда. В некоторых случаях субклинического (бессимптомного) атеросклероза наличие атеросклеротических бляшек устанавливается в результате медицинского обследования, а многие пациенты так и не узнают о степени развития своего заболевания. (Более подробно о возникновении и развитии атеросклероза читайте в главе 1.) Очень часто к моменту появления сбоев в работе сердца атеросклероз уже достигает той стадии, когда поражены не одна, а несколько основных коронарных артерий. Вот почему так важно контролировать факторы риска и вести здоровый образ жизни до того, как возникнут симптомы болезни сердца.

Как уже говорилось в главе 2, у женщин сердечные заболевания обычно развиваются на десять лет позже, чем у мужчин. Проявления этих заболеваний у них тоже несколько отличаются (отчасти из-за меньшего объема сердца и артерий). У женщин первым симптомом болезни сердца часто становится боль в груди, в то время как у мужчин – инфаркт миокарда. Во многих случаях женщины дольше страдают приступами стенокардии, прежде чем у них возникает инфаркт миокарда. Им более свойственно откладывать обращение к врачу с подозрением на сердечный приступ. Это может быть связано с тем, что они хуже осведомлены о своем риске развития заболеваний сердца и позже начинают связывать возможные симптомы инфаркта миокарда с сердечными причинами. Тем не менее сердечные приступы у женщин, как правило, дают более тяжелые осложнения, чем у мужчин, поэтому любая задержка медицинского вмешательства может иметь негативные последствия. Боль в груди – это наиболее частый симптом сердечного приступа как у мужчин, так и у женщин, но у женщин чаще возникают менее распространенные симптомы, такие как одышка, тошнота, усталость и боль в нижней челюсти. Получение необходимых знаний помогло бы женщинам лучше подготовиться к принятию мер в случае возникновения симптомов болезни сердца.

В данной главе описываются основные проявления атеросклероза, первые три раздела посвящены ишемической болезни сердца: стабильной стенокардии, нестабильной стенокардии и инфаркту миокарда. Четвертый раздел освещает атеросклероз периферических сосудов, затрагивающий сосуды ног и рук. В пятом разделе мы поговорим об ишемическом заболевании сонных и мозговых артерий, питающих головной мозг, которое может привести к ишемическому инсульту или транзиторной ишемической атаке (микроинсульту). Все эти проявления атеросклероза обусловлены нарушением поступления крови и кислорода к жизненно важным тканям вследствие стеноза (сужения просвета артерии) или разрыва бляшки, что приводит к острому сердечно-сосудистому событию. Кроме того, атеросклероз может развиться в почечных артериях и вызывать их стеноз, а также способствовать формированию аневризмы аорты (местного расширения сосуда), которая может разорваться и вызвать внезапную сердечную смерть.

Каждый раздел данной главы объясняет, что происходит в организме при той или иной форме ишемии, какие действия необходимо предпринять при возникновении симптомов, как будет диагностироваться заболевание и какими методами, возможно, будет лечиться. Окончательную стратегию лечения врач подбирает с учетом многих факторов, в том числе стадии развития атеросклероза и общего состояния здоровья пациента. В данной главе коротко рассматриваются возможные обследования и процедуры. Более подробно все методы диагностики были рассмотрены в главе 3. В главе 5 детально обсуждаются сердечные препараты и наиболее распространенные способы лечения атеросклероза, включая чрескожные коронарные вмешательства с шунтированием или стентированием либо без этих операций.

Стабильная стенокардия

Клиническая картина и причины

Стабильной стенокардией называется боль в области груди, возникающая из-за ишемии миокарда преимущественно при физической нагрузке. Спровоцировать боль также могут эмоциональный стресс, прием пищи (из-за отвода крови к желудку и кишечнику), низкие температуры. Стабильная стенокардия указывает на то, что при повышенных нагрузках на сердце оно в недостаточной степени снабжается кислородом. Чаще всего ее причиной становятся атеросклеротические бляшки, уменьшающие приток крови к сердцу. Кроме того, она может быть связана с вазоконстрикцией, или мышечным сокращением стенок сосуда. Атеросклероз приводит к уменьшению просвета артерии либо за счет непосредственного повреждения ее стенки, либо стимулируя выделение веществ, вызывающих сужение сосудов. Низкие температуры также заставляют сосуды сужаться. Очень часто приступ стабильной стенокардии случается во время подъема в гору в холодную погоду, после того как человек плотно поел.